BVK - Ung thư phổi là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp nhất và gây tử vong hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam. Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III được coi như là một bệnh tiến xa tại chỗ tại vùng, có di căn hạch hoặc xâm lấn vào các cấu trúc lân cận phổi nhưng chưa có bằng chứng của di căn xa. Hiện nay, theo hướng dẫn của Hội Nội khoa Ung thư Châu Âu (ESMO) và Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN): hóa xạ trị đồng thời được khuyến cáo là một điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được. Tuy nhiên việc lựa chọn điều trị phác đồ nào là tối ưu cho bệnh nhân vẫn còn nhiều vấn đề cần thảo luận. Lựa chọn phác đồ hóa chất: - Hóa trị dựa trên sự khác biệt giữa tế bào ung thư và tế bào bình thường: tế bào ung thư sinh sản rất nhanh còn tế bào bình thường sinh sản chậm hơn. Khai thác sự khác biệt này người ta đã tìm ra một số chất có thể diệt được các tế bào của nhiều loại ung thư khi chúng đang sinh sản, tế bào sinh sản càng nhanh càng bị tiêu diệt nhiều. Nhóm thuốc này gọi là thuốc gây độc tế bào hay còn gọi là hóa chất trị ung thư.  - Hóa trị cũng có thể gây hại đến tế bào bình thường nếu các tế bào bình thường này cũng phân chia nhanh như tế bào ung thư. Các tế bào tạo máu ở tủy xương, tế bào tạo long, tóc phân chia nhanh nên bệnh nhân hóa trị thường bị rụng tóc, thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu… Hai phác đồ hóa chất phổ biến nhất là EP và phác đồ TC: - Phác đồ EP: Etoposide và Cisplatin kết hợp đồng thời với xạ trị trong 02 chu kỳ được nghiên cứu trong thử nghiệm SWOG 9019 cho tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 3 năm và 5 năm lần lượt là 17% và 15%. - Phác đồ TC: Paclitaxel và Carboplatin và được sử dụng hàng tuần đồng thời với xạ trị, sau đó là 2 chu kỳ điều trị củng cố mỗi 03 tuần cho kết quả thời gian sống thêm trung vị là 16,3 tháng. - Về khả năng dung nạp, phác đồ TC thường được ghi nhận dung nạp tốt hơn phác đồ EP, đặc biệt là trên nhóm bệnh nhân cao tuổi, thể trạng kém. Tỷ lệ viêm thực quản độ 3,4 cao hơn khi dùng phác đồ EP (20% so với 6%), tuy nhiên viêm phổi do tia xạ từ độ 2 trở lên thường gặp hơn khi dùng phác đồ TC (33% so với 19%). Gần đây, một số phác đồ hóa chất khác đã được nghiên cứu để kết hợp xạ trị trong điều trị bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn III như Pemetrexed / Cisplatin, Pemetrexed / Carboplatin, Vinorelbine / Cisplatin… tuy nhiên đều chưa chứng minh được lợi ích rõ ràng về thời gian sống thêm so với các phác đồ chuẩn, nhưng việc kết hợp này là một sự thay thế có thể chấp nhận được. Lựa chọn liều xạ trị và kĩ thuật xạ: Hiện nay các kỹ thuật xạ trị cũng đã có nhiều bước tiến vượt bậc. Từ xạ trị 3D với liều xạ 60-66 Gy cho kết quả kiểm soát u tại chỗ, tại vùng thấp (< 50%) cho đến nhiều kỹ thuật xạ trị hiện đại ra đời như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị định vị thân (SBRT), xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) và xạ trị 4D đã đem lại các kết quả cao trong việc kiểm soát tại chỗ và ít độc tính đối với các cơ quan lân cận. Liều tiêu chuẩn của xạ trị tổng liều là 60 Gy với các phân liều 2 Gy một lần/ngày trong vòng 6 tuần. Tăng liều quá 60 Gy không chứng minh được là có lợi. Điều trị củng cố sau hóa xạ trị đồng thời: - Mặc dù được điều trị đa mô thức, tiên lượng cho ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không thể phẫu thuật vẫn tương đối xấu, với tỷ lệ sống thêm toàn bộ trong 5 năm là khoảng 15%. Do đó, các mô hình điều trị mới hơn đã phát triển; đặc biệt là kết hợp liệu pháp miễn dịch. Durvalumab - kháng thể kháng PD-L1 đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho chỉ định điều trị củng cố ở những bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn III không thể phẫu thuật mà bệnh không tiến triển sau khi hóa xạ trị đồng thời.Hiện nay, củng cố durvalumab là liệu pháp duy nhất được phê duyệt tại Việt Nam theo sau hóa xạ đồng thời. Bệnh nhân được sử dụng ít nhất 2 chu kỳ hóa xạ đồng thời cùng lúc, kết thúc bằng tia xạ cuối cùng thì hoàn toàn phù hợp để củng cố durvalumab. Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không mổ được, điều trị củng cố durvalumab trong vòng 12 tháng (tối đa 26 chu kỳ) giúp tăng hiệu quả sống còn toàn bộ 5 năm lên đến 43% (so với trước đây chỉ 15%). Thêm vào đó, thông qua nghiên cứu PACIFIC giúp tăng 3 lần trung vị thời gian không bệnh tiến triển nếu được củng cố với miễn dịch durvalumab; sau 5 năm có đến hơn 30% bệnh nhân vẫn chưa tiến triển. Các nghiên cứu lâm sàng đang được thực hiện trong bối cảnh cá thể hóa điều trị, tuy nhiên đến thời điểm hiện tại PACIFIC là nghiên cứu được phê duyệt tại Việt Nam để tăng thời gian sống còn 5 năm để thực hiện mục tiêu điều trị triệt căn cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không mổ được. Khi bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III, hóa xạ đồng thời là điều trị chuẩn giúp bệnh nhân tiếp cận điều trị triệt căn. Tuy nhiên không phải bệnh viện nào cũng có thiết bị xa trị, bệnh nhân nên được tham vấn với các bác sĩ để chuyển đến bệnh viện có thiết bị xạ trị để thực hiện hóa xạ trị. Tóm lại, hóa xạ trị đồng thời giúp kiểm soát tại chỗ tốt hơn và giảm nguy cơ di căn xa của ung thư phổi. Việc lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu cần phải dựa trên từng cá thể. Những kết quả đầy hứa hẹn từ nghiên cứu PACIFIC đã chứng minh hiệu quả và khả năng dung nạp của Durvalumab, mở ra một trang mới trong kỉ nguyên miễn dịch, góp phần cải thiện hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh ung thư phổi. Thông tin từ Khoa Nội 1, Bệnh viện K TÀI LIỆU THAM KHẢO:
BVK - Theo GS.TS Lê Thị Hương, Giám đốc Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng, Bệnh viện K cho biết, Dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong chăm sóc người bệnh ung thư kể từ khi người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh. Ung thư là một bệnh mạn tính, trực tiếp ảnh hưởng đến cơ quan khởi phát bệnh và có thể di căn đến các vị trí khác, gây ra một loạt các biến chứng, trong đó có tác động tiêu cực đến tình trạng dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng gặp ở người bệnh có thể là triệu chứng đầu tiên cho thấy sự hiện diện của bệnh lý ung thư. Đồng thời tình trạng dinh dưỡng kém cũng ảnh hưởng ngược lại đến đáp ứng điều trị, cách thức điều trị và chất lượng cuộc sống trên người bệnh. Do vậy hỗ trợ dinh dưỡng cho người bệnh ung thư với ý nghĩa hồi phục tình trạng suy mòn/suy dinh dưỡng, giúp ngăn ngừa các biến chứng và nguy cơ tử vong liên quan đến ung thư. Cùng với đó các phương pháp điều trị ung thư như hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn dịch,… có thể khiến người bệnh ăn ít hơn và giảm cân. Mục tiêu dinh dưỡng trong thời gian này là duy trì cân nặng lý tưởng và áp dụng một chế độ ăn cân đối, lành mạnh để cung cấp năng lượng, sửa chữa, phục hồi và điều trị bệnh. Dưới đây là một số khuyến nghị dinh dưỡng chung cho người bệnh điều trị ung thư: - Duy trì cân nặng lý tưởng: Đối với nhiều người bệnh, nên tránh giảm cân bằng cách dung nạp đủ lượng calo mỗi ngày. Đối với những người bệnh thừa cân – béo phì, cần giảm cân. - Sử dụng chất dinh dưỡng thiết yếu: gồm protein, carbohydrate, lipid, vitamin, khoáng chất và nước. - Tập luyện tích cực khi có thể: như đi bộ hằng ngày; bởi vì hạn chế vận động (ngồi hoặc ngủ quá nhiều) có thể gây giảm khối lượng cơ và tăng lượng mỡ cơ thể, ngay cả khi không có ý định giảm cân. - Một mô hình ăn uống lành mạnh bao gồm nhiều rau và trái cây, một lượng vừa phải ngũ cốc và các nguồn protein thực vật như các loại hạt, đậu nành, cùng các loại thịt như cá, thịt gia cầm, thịt nạc hoặc sản phẩm từ sữa ít béo. Dinh dưỡng hỗ trợ trong điều trị xạ trị Xạ trị là phương pháp điều trị phổ biến nhất trong điều trị ung thư. Đây là phương pháp sử dụng bức xạ ion hóa, năng lượng cao như tia X, tia gamma, hạt nguyên tử electron, hạt beta, các điện tử để tiêu diệt tế bào ung thư. Hiện nay, xạ trị vẫn đang là một phương pháp điều trị quan trọng, hàng đầu và được sử dụng điều trị kết hợp với các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, hóa trị, liệu pháp miễn dịch, dinh dưỡng nhằm gia tăng tỉ lệ sống thêm, giảm tỉ lệ tái phát của người bệnh ung thư. Mục đích của điều trị tia xạ: - Điều trị tia xạ triệt căn: tiêu diệt hoàn toàn các tế bào ung thư trong khu vực được chiếu xạ để đạt được điều trị tận gốc bệnh ung thư. - Điều trị tia xạ tạm thời: làm giảm sự tiến triển của khối u đã xâm lấn rộng tại chỗ hoặc khối u đã di căn, không thể điều trị triệt căn. - Điều trị triệu chứng: làm giảm một số triệu chứng chính của ung thư giai đoạn cuối (đau, hội chứng chèn ép,…). Các tác dụng phụ của điều trị liên quan đến tình trạng dinh dưỡng và cách giải quyết Tùy vào đặc điểm vị trí ung thư, thời gian chiếu xạ, liều chiếu xạ, gây ra các tác dụng phụ khác nhau trên người bệnh. Tác dụng phụ của xạ trị thường xảy ra ở tuần điều trị thứ hai và thứ ba, có thể phản ứng mạnh nhất ở tuần thứ tư và thứ năm trước khi kết thúc liệu trình điều trị và tiếp tục trong khoảng Giảm cân Một số nghiên cứu chỉ ra rằng 57% người bệnh giảm cân trước khi bắt đầu điều trị, 95% trong số đó giảm cân không chủ ý. Người bệnh giảm cân trước khi xạ trị có nguy cơ tiếp tục giảm cân cao hơn so với người bệnh có tình trạng dinh dưỡng bình thường. Giảm cân chiếm tỉ lệ cao ở người bệnh ung thư hầu họng trong thời gian xạ trị, khoảng 57% người bệnh ung thư vùng đầu cổ giảm cân trước khi bắt đầu xạ trị, trung bình người bệnh giảm khoảng 10% cân nặng, 95% người bệnh xuất hiện giảm cân không chủ ý. Do đó, người bệnh ung thư được xạ trị trước và trong thời gian điều trị cần được cung cấp đầy đủ năng lượng. Nhu cầu năng lượng khuyến nghị đối với người bệnh có thể trạng bình thường là 25-30 kcal/kg/ngày theo khuyến cáo của ESPEN và 30-35 Kcal/kg/ngày theo khuyến cáo của Viện Dinh dưỡng, đối với người bệnh ung thư thừa cân, béo phì nhu cầu năng lượng khuyến nghị cần tính theo cân nặng lí tưởng, người bệnh suy kiệt nặng thì nên tính nhu cầu năng lượng theo cân nặng thường có, sau đó nên tăng từ từ cho đến khi đạt được nhu cầu khuyến nghị theo cân nặng lí tưởng. Protein khuyến nghị đối với người bệnh là 1,2g-2g/kg cân nặng/ngày, hoặc năng lượng cung cấp từ protein chiếm khoảng 15-20% tổng năng lượng khuyến nghị. Một số nghiên cứu chỉ ra bổ sung 2g EPA/ngày cho người bệnh ung thư giúp ngăn ngừa hội chứng suy mòn trong đó bao gồm tình trạng giảm cân không chủ ý của người bệnh. Nôn, buồn nôn Triệu chứng buồn nôn hay nôn có thể xuất hiện ở những người bệnh điều trị bằng tia xạ. Mức độ nghiêm trọng của tình trạng buồn nôn, nôn phụ thuộc vào vùng được tia xạ. Triệu chứng này có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh do việc cung cấp không đủ năng lượng, thiếu hụt một số chất dinh dưỡng do không bù đủ lượng dịch mất đi do nôn. Một số người bệnh cảm thấy nôn nao khoảng vài giờ ngay sau khi xạ trị. Nếu người bệnh có triệu chứng này, có thể ăn nhẹ trước hoặc sau khi xạ trị. Người bệnh có thể kiểm soát nôn tốt hơn khi dạ dày rỗng. Nếu người bệnh buồn nôn trước xạ trị, có thể hướng dẫn người bệnh thử ăn bữa nhẹ như bánh mì, thư giãn nhiều nhất có thể. Một số lời khuyên giúp người bệnh cải thiện tình trạng dạ dày khi xạ trị: - Chia nhỏ bữa ăn trong ngày. - Khuyến khích người bệnh ăn thường xuyên, ăn chậm, nhai kĩ. - Tránh thực phẩm cay, chiên, ngọt và chứa hàm lượng chất béo cao. - Uống nước, hoặc đồ uống khác giữa các bữa ăn. - Không ăn thực phẩm quá nóng, nhiệt độ thức ăn nên ở nhiệt độ phòng. - Nếu tình trạng dạ dày không tốt, thử chế độ ăn lỏng như nước dùng hoặc nước hoa quả hoặc thực phẩm dễ tiêu hóa như nướng khô hoặc dạng gelatin. - Tập cách thở và thư giãn khi cảm thấy buồn nôn. Tiêu chảy do xạ trị Tiêu chảy cũng là một trong các tác dụng phụ của xạ trị biểu hiện bằng số lần đại tiện nhiều hơn so với bình thường, không kiểm soát dẫn đến đi ngoài nhiều nước, phân nát. Tiêu chảy nặng, kéo dài sau xạ trị có thể gây mất nước, rối loạn điện giải. Tiêu chảy chiếm 80% tác dụng phụ khi xạ trị vùng chậu, tiêu chảy do xạ trị cũng khá phổ biến ở người bệnh xạ trị ung thư vùng bụng. Bên cạnh bổ sung nước điện giải, bổ sung men vi sinh như một biện pháp phòng ngừa tiêu chảy do xạ trị, giúp giảm nhu động của đại tràng, giảm tỉ lệ mắc tiêu chảy do xạ trị và giảm tỉ lệ sử dụng thuốc cầm đi ngoài trên những người bệnh ung thư vùng chậu. Ngoài ra, sử dụng liệu pháp điều trị bằng men vi sinh dự phòng cho người bệnh cũng làm giảm bớt tỉ lệ tiêu chảy do xạ trị, cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh. Nên cho người bệnh sử dụng men vi sinh từ khi bắt đầu xạ trị kéo dài đến khi kết thúc điều trị. Một số lời khuyên dinh dưỡng dành cho người bệnh tiêu chảy do ảnh hưởng của xạ trị - Uống 8-12 cốc dịch/ngày (dịch: trà pha loãng hoặc nước hoa quả). Tiêu chảy nặng có thể dẫn đến mất nước, và có thể nặng hơn. Chú ý uống đủ dịch để đề phòng các triệu chứng trên. - Chia nhiều bữa nhỏ: 5-6 bữa/ ngày. - Ăn thực phẩm giàu muối như natri và kali: Cơ thể có thể bị mất một số loại muối này khi bị tiêu chảy, do đó cần phải bổ sung kịp thời. Các thực phẩm giàu natri và kali như: chuối, cam, đào, nước ép mơ, khoai tây luộc, nghiền. - Ăn thực phẩm ít chất xơ không hòa tan: Thực phẩm giàu chất xơ không hòa tan có thể khiến tình trạng tiêu chảy nặng hơn. Các thực phẩm nên dùng: chuối, gạo trắng, bánh mì trắng, sữa chua vị vani hoặc sữa chua trắng. - Chăm sóc vùng trực tràng: Thay vì dùng giấy vệ sinh, người bệnh nên sử dụng giấy dành cho trẻ em hoặc tia nước để vệ sinh sau khi đi ngoài. Người bệnh nên hỏi điều dưỡng về cách tắm ngồi như sử dụng nước ấm và tắm trong tư thế ngồi, nước bao phủ đến phần hông và mông của người bệnh. Cần tránh - Bia, rượu vang, các đồ uống có cồn - Sữa và các sản phẩm của sữa như kem, sữa chua, pho mai. - Thực phẩm cay: như sốt cay, món có ớt, cà ri. - Đồ uống hoặc thực phẩm chưa cafein như cà phê, trà đen, soda, sô cô la. - Thực phẩm hoặc đồ uống sinh khí gas như cải bắp, súp lơ xanh, sữa đậu nành và các sản phẩm từ đậu nành. - Thực phẩm giàu chất xơ như hoa quả, rau sống, bánh mì và ngũ cốc toàn phần. - Đồ chiên rán, thực phẩm nhiều dầu mỡ. - Đồ ăn nhanh. Khó nuốt Khó nuốt thường xuất hiện nhiều hơn ở những người bệnh điều trị xạ trị với liều chiếu trên 70Gy hoặc kết hợp hóa xạ trị. Khó nuốt sẽ thường giảm dần sau ba tháng điều trị và cải thiện dần sau 12 tháng. Biện pháp cải thiện: Lựa chọn thực phẩm: - Chọn thực phẩm dễ nuốt. - Cắt nhỏ, trộn hoặc nghiền thực phẩm để dễ ăn hơn. - Ăn thực phẩm mềm, ướt như ngũ cốc ninh nhừ, khoai tây nghiền, trứng trộn sữa. - Làm ướt và mềm thực phẩm hơn bằng nước sốt, nước dùng, sữa chua hoặc các loại dung dịch khác. - Dùng đồ uống mát. - Uống nước từng ngụm nhỏ bằng ống hút. - Ăn thực phẩm mát hoặc thực phẩm tại nhiệt độ phòng. - Chia nhiều bữa nhỏ. - Chọn thực phẩm và đồ uống cao năng lượng và hàm lượng protein cao. - Khi cảm thấy bị đau khi nuốt, người bệnh có thể ăn ít hơn. Duy trì cân nặng trong thời gian xạ trị là điều rất quan trọng do đó người bệnh nên ăn thực phẩm cao năng lượng và hàm lượng protein cao. - Ngồi đúng tư thế và hơi cúi đầu xuống về phía trước khi ăn uống: Ngồi hoặc đứng tối thiểu 30 phút sau khi ăn. - Tránh sử dụng những đồ ăn, đồ uống gây nóng rát. - Đồ ăn đồ uống nóng. - Đồ cay. - Đồ ăn, thức uống giàu axit như cà chua, họ cam. - Đồ ăn cứng, giòn: khoai tây, ngô chiên. - Tất cả các loại thuốc lá. - Đồ uống có cồn. Thay đổi vùng miệng: Khô miệng, viêm loét miệng Xạ trị vùng đầu cổ có thể gây các vấn đề về miệng - Đau miệng: như một vết cắt nhỏ hoặc khối u ở vùng miệng. - Khô miệng và họng. - Mất vị giác. - Sâu răng. - Thay đổi vị giác: cảm thấy vị kim loại khi ăn thịt. - Viêm lợi, viêm lưỡi. - Hạn chế vận động hàm hoặc thay đổi xương hàm. - Giảm tiết nước bọt. Biện pháp khắc phục - Khám nha khoa: Khoang miệng cần đảm bảo sạch sẽ, khỏe mạnh trước khi xạ trị vùng đầu cổ. Người bệnh cần đi khám nha khoa vài tuần trước khi bắt đầu xạ trị. - Kiểm tra miệng hàng ngày: cần kiểm tra các vấn đề về miệng bao gồm đau miệng, nhiễm trùng, các vết đốm trắng trong miệng. - Giữ miệng ẩm ướt: - Uống nước từng ngụm nhỏ trong ngày. - Nhai kẹo cao su không đường. - Sử dụng nước bọt nhân tạo. - Vệ sinh răng, miệng, lợi, lưỡi sạch sẽ. - Đánh răng, chải lưỡi sau mỗi bữa ăn và trước khi đi ngủ. - Sử dụng bàn chải răng mềm mại, có thể làm phần lông chải mềm hơn bằng việc sử dụng nước ấm. - Sử dụng kem đánh răng chứa fluoride. - Sử dụng loại gel chứa fluoride đặc biệt. - Không sử dụng nước súc miệng chứa cồn. - Súc miệng mấy tiếng một lần bằng nước muối. Có nhiều công thức nước súc miệng, người bệnh có thể trộn ¼ thìa baking soda và ¼ thìa muối với 4 cốc nước ấm (1 lít nước) để làm nước súc miệng. Lựa chọn thực phẩm khi bị đau miệng - Chọn thực phẩm dễ nhai và dễ nuốt. - Ăn miếng nhỏ, nhai chậm và uống từng ngụm dung dịch nhỏ. - Ăn mềm, thực phẩm ướt, trơn, dễ nuốt như ngũ cốc ninh nhừ, khoai tây nghiền hoặc khuấy trứng với bơ/sữa. - Ăn thực phẩm ấm hoặc thực phẩm ở nhiệt độ phòng. Tránh thực phẩm gây đau, tổn thương miệng - Thức ăn khô, cứng, dạng to ăn liền. - Thực phẩm nóng. - Thực phẩm cay như sốt cay, cà ri, sốt salsa và ớt. - Quả và nước trái cây giàu acid như cà chua. - Quả họ cam chanh, nho. - Tất cả loại thuốc lá: xì gà, thuốc lá dạng nhai, tẩu thuốc. - Đồ uống có cồn. - Tránh thực phẩm và đồ uống có lượng đường cao: kẹo, kẹo cao su, soda có thể gây sâu răng - Tập các cơ hàm: Mở và đóng miệng 20 lần nếu người bệnh không cảm thấy đau. Tập các động tác này 3 lần mỗi ngày ngay cả khi không bị cứng hàm. Các thực phẩm nên sử dụng |
