MỤC TIÊU HỌC TẬPSau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: Show
1. Nhận thức được việc chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị cho các bệnh lý tủy và quanh chóp là một phần của thăm khám và kế hoạch điều trị tổng thể. 2. Nhận biết được các cấp cứu đòi hỏi phải điều trị ngay tức thì và kết hợp việc điều trị đó vào kế hoạch điều trị tổng thể. 3. Hiểu được tầm quan trọng của bệnh sử y khoa và bệnh sử nha khoa đối với chẩn đoán nội nha. 4. Liệt kê được các chất trung gian đặc hiệu và không đặc hiệu của phản ứng viêm tủy răng. 5. Trình bày được rõ ràng với bệnh nhân về thủ thuật chẩn đoán sắp thực hiện. 6. Thực hiện được thăm khám trong miệng cả mô cứng và mô mềm hướng tới xác định tình trạng của tủy và mô quanh chóp. 7. Thực hiện, giải thích, và hiểu được các hạn chế của thử tủy. 8. Biết được nên dùng các phương pháp đặc biệt (ví dụ, test khoan thử và gây tê chọn lọc) khi nào và như thế nào. 9. Đọc được các phim X quang. 10. Hiểu được cơ chế của đau và cảm giác đau có thể biến thiên như thế nào. 11. Hiểu và phát hiện được khi đau lan vài khi có chứng tăng cảm giác đau hoặc chứng dị giác. 12. Tổng hợp tất cả dữ kiện từ bệnh sử, triệu chứng, thăm khám, và các nghiệm pháp để đưa ra chẩn đoán về tình trạng của tủy và mô quanh chóp dùng thuật ngữ thích hợp. 13. Nhận biết được các bệnh chỉ định và chống chỉ định với điều trị tủy. 14. Biết được chỉ định của các phương pháp điều trị khác như liệu pháp giữ tủy sống, tẩy trắng, cắt chân răng, phẫu thuật nội nha, cắm lại răng chủ động, cấy chuyển răng tự thân, cắt nửa răng, can chóp, chỉnh nha gây mọc răng, và điều trị nội nha lại. 15. Nhận biết được các vấn đề (biến chứng chữa răng, nứt răng, vấn đề nha chu, khó cách ly, khả năng phục hồi thân răng, giá trị tổng thể, quản lý bệnh nhân, biến chứng y khoa, giải phẫu chân răng hoặc tủy bất thường, chấn thương do va chạm, và há miệng hạn chế) đòi hỏi phải thay đổi cách điều trị. 16. Lập ra được một kế hoạch điều trị nội nha và kết hợp vào kế hoạch điều trị tổng thể. 17. Trình bày với bệnh nhân kế hoạch điều trị ưu tiên và các lựa chọn điều trị khác, giải thích tiến trình điều trị từ các dữ kiện chẩn đoán. 18. Đưa ra tiên lượng của bất kỳ phương pháp điều trị nào được đề nghị. 19. Phân loại các biến chứng của các thủ thuật nội nha. 20. Nhận biết được thủ thuật nào không nằm trong phạm vi thực hành của nha sĩ tốt nghiệp đại học và bệnh nhân nào nên được cân nhắc chuyển tuyến. MỤC LỤC CHẨN ĐOÁN Lý do đến khám Tiền sử, bệnh sử Tính chất của đau Thăm khám lâm sàng Đọc phim X quang Các thủ thuật hỗ trợ chẩn đoán Đi đến chẩn đoán Các trường hợp khó chẩn đoán LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Điều trị đặc hiệu Nhổ răng – một lựa chọn thay thế điều trị nội nha. NHẬN BIẾT CÁC TRƯỜNG HỢP NÊN CHUYỂN BỆNH NHÂN Xác định độ khó của ca bệnh Cân nhắc lập kế hoạch điều trị Các khó khăn cho điều trị Các yếu tố khác Các tai biến do điều trị Không lành thương Chuyển bệnh nhân trong quá trình điều trị Chuyển bệnh nhân đến chuyên gia nội nha Việc nha sĩ tổng quát cần làm Việc chuyên gia nội nha cần làm Chẩn đoán và điều trị nội nha xảy ra trong hai hoàn cảnh. Hoàn cảnh thứ nhất là khi bệnh nhân đến khám trong tình trạng khẩn cấp, đau và có thể sưng hoặc răng bị dịch chuyển hay rơi khỏi huyệt răng. Hoàn cảnh thứ hai là một phần của kế hoạch điều trị phục hồi khi bệnh lý tủy hoặc quanh chóp được phát hiện nhưng không có triệu chứng. Hoàn cảnh thứ nhất đòi hỏi phải điều trị ngay để giảm đau, đề phòng nhiễm trùng lan rộng, và cố định răng lung lay hoặc rơi khỏi ổ răng. Ở hoàn cảnh thứ hai, điều trị nội nha sẽ được tiến hành như là một phần của kế hoạch điều trị tổng thể. Khi tình trạng khẩn cấp đã được kiểm soát, hoàn cảnh một sẽ trở thành hoàn cảnh hai. Trong cả hai hoàn cảnh, việc hỏi bệnh và thăm khám kỹ lưỡng để đưa đến chẩn đoán là rất cần thiết, nhờ đó mới có được điều trị thích hợp và hiệu quả (hình 5-1). Chìa khóa mang lại điều trị hiệu quả chính là chẩn đoán chính xác. Chìa khóa đem tới chẩn đoán chính xác đó là phải hiểu được các quá trình bệnh lý xảy ra bên trong các mô bị ảnh hưởng (xem Chương 1 và 4).  Hình 5-1 Tin vào “kinh nghiệm lâm sàng” hơn là thực hiện đầy đủ các nghiệm pháp dẫn đến điều trị sai. Nha sĩ này chỉ dựa vào phim X quang (không làm các nghiệm pháp) và kết luận răng cửa bên là răng bị bệnh. Sau khi điều trị, mức độ đau không thay đổi, bệnh nhân được chuyển đến chuyên gia nội nha để phẫu thuật cắt chóp. Phim trước và sau chữa răng, cũng như các nghiệm pháp lâm sàng đều cho thấy điều trị đã được tiến hành trên răng có tủy bình thường. Răng cửa giữa mới là răng có tủy hoại tử và áp xe chóp cấp. Sau khi điều trị tủy đúng răng bị bệnh, đau giảm ngay tức thì. Chẩn đoán là khoa học của nhận biết tình trạng bệnh lý bằng các dấu hiệu, triệu chứng, và nghiệm pháp. Thông thường, chẩn đoán rất rõ ràng; đôi khi không rõ ràng. Các bước cơ bản trong quá trình chẩn đoán gồm:
Chỉ có một số thuật ngữ chẩn đoán có thể áp dụng với các tình trạng của tủy và mô quanh chóp (Bảng 5-1), gồm:
Bệnh lý của các tình trạng trên được mô tả ở Chương 4. Mặc dù chẩn đoán là một môn khoa học nhưng đó là một môn khoa học không hoàn hảo, vì đôi khi khó hoặc không thể đưa ra được một chẩn đoán rõ ràng, chi tiết. Quan trọng là bệnh lý tủy hoặc quanh chóp thường không có các triệu chứng rõ ràng ở hiện tại hoặc trong quá khứ.1 Nha sĩ phải chú ý đến các biểu hiện khác của bệnh lý, đòi hỏi thăm khám cẩn thận mới phát hiện được. Triệu chứng đau rõ ràng là điều mà bệnh nhân cũng như is nha sĩ quan tâm nhiều nhất. Đáng tiếc là triệu chứng này thường dẫn đến chẩn đoán sai vì đau thường lan từ nguồn gốc thực sự đến một vị trí khác. Một ví dụ đó là viêm ruột thừa; đau dường như bắt đầu từ vùng rốn, vốn cách cơ quan bị bệnh khá xa. Một hiện tượng tương tự xảy ra trong miệng; đau có thể lan từ răng này đến răng khác. Ngoài ra, đau bắt nguồn từ khớp thái dương hàm và các cơ liên quan, từ nhiễm trùng các xoang, và thậm chí từ các bệnh lý tim mạch2 có thể lan tới răng. Cơ chế của hiện tượng này sẽ được phân tích ở các phần sau, nhưng việc chẩn đoán một tình trạng đau ở vùng miệng mặt phải luôn luôn xét đến các yếu tố phức tạp trên. Một số tình trạng bệnh lý khác, như đau dây thần kinh, đa xơ cứng, thiếu máu cơ tim cục bộ, hay các rối loạn tâm thần, đều có thể đem lại triệu chứng giống nhau. Một hiểu biết sâu sắc về bản chất phức tạp, đa yếu tố, và thường xuyên thay đổi của đau là cần thiết để chẩn đoán chính xác và điều trị thành công. CHẨN ĐOÁN Lý do đến khám Lý do đến khám là thông tin đầu tiên mà nha sĩ thu được và thường do bệnh nhân tự cung cấp. Bệnh nhân sẽ tự mình trình bày lý do đến khám, nha sĩ phải ghi lại vào bệnh án. Lý do đến khám, suy cho cùng, là triệu chứng chủ yếu đưa bệnh nhân đến với nha sĩ, và bệnh nhân sẽ đánh giá kết quả của điều trị dựa vào việc lý do đến khám của họ có được kiểm soát hay không. Để có được sự tin tưởng của bệnh nhân, phải tập trung chú ý vào lý do đến khám. Khi đạt được điều này, bệnh nhân sẽ hiểu được rằng việc chẩn đoán đòi hỏi một phương pháp tỉ mỉ, có hệ thống và sẽ tuân thủ phương pháp đó. Bảng 5-1Thuật ngữ chẩn đoán Triệu chứng X quang Thử tủy Thử mô quanh chóp Tủy Bình thường Không có bất kỳ triệu chứng nào Không có thay đổi ở mô quanh chóp Đáp ứng Không nhạy cảm Viêm hồi phục Có thể không có hoặc có triệu chứng nhẹ khi kích thích nhiệt. Không có thay đổi ở mô quanh chóp Đáp ứng Không nhạy cảm Viêm không hồi phục Giống với viêm hồi phục; ngoài ra có thể đau tự phát hoặc đau nhiều khi kích thích nhiệt Không có hoặc có thay đổi nhẹ ở mô quanh chóp; ngoại lệ: viêm xương tụ đặc Đáp ứng (có thể rất đau khi kích thích nhiệt) Có thể đau hoặc không đau khi gõ hoặc sờ Hoại tử Không có triệu chứng khi kích thích nhiệtCác triệu chứng khác: xem phần Mô quanh chóp Xem phần Mô quanh chóp Không đáp ứng Phụ thuộc vào tình trạng của mô quanh chóp Mô quanh chóp Bình thường Không có bất kỳ triệu chứng nào Không có thay đổi đặc biệt nào Đáp ứng hoặc không đáp ứng (phụ thuộc vào tình trạng tủy) Không nhạy cảm Viêm quanh chóp có triệu chứng Đau rõ khi nhai hoặc ấn. Không có thay đổi đặc biệt nào Đáp ứng hoặc không đáp ứng (phụ thuộc vào tình trạng tủy) Đau khi gõ hoặc sờ Viêm quanh chóp không triệu chứng và nang chóp Không đau hoặc đau nhẹ Vùng thấu quang quanh chóp Không đáp ứng Không đau hoặc đau nhẹ khi gõ hoặc sờ Áp xe chóp cấp Sưng hoặc đau nhiều Thường có một tổn thương thấu quang Không đáp ứng Đau khi gõ hoặc sờ Áp xe chóp mạn Có đường rò dẫn lưu mủ hoặc áp xe nướu Thường có một tổn thương thấu quang Không đáp ứng Không nhạy cảm Viêm xương tụ đặc Thay đổi (phụ thuộc vào tình trạng của tủy hoặc mô quanh chóp) Tăng mật độ xương xốp Đáp ứng hoặc không đáp ứng (phụ thuộc vào tình trạng tủy) Có thể đau hoặc không đau khi gõ hoặc sờ Tiền sử, bệnh sử Tiền sử về sức khỏe và y tế Dù bệnh nhân đến khám lại hay mới đến khám lần đầu cũng đều cần phải xem xét ngay tiền sử y tế với từng bệnh nhân; các thôn tin này được ghi vào bệnh án lâm sàng. Nhóm người cần điều trị nội nha già hơn mức trung bình và có tỷ lệ mắc các bệnh toàn thân cao hơn và phức tạp hơn.3 Một số bệnh lý đang được quan tâm trong chẩn đoán nội nha. Nhiễm trùng hô hấp cấp, nhất là với xoang hàm trên, thường gây ra các triệu chứng giống đau răng. Stress nhiều khi dẫn đến đau thần kinh – cơ ở hệ thống nhai trong đó đau răng là một biểu hiện. Mặc dù không có bệnh lý nội khoa nào chống chỉ định với điều trị nội nha, nhưng có một số bệnh lý có thể làm giảm khả năng đáp ứng với điều trị của bệnh nhân.4 Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) làm tổn thương hệ miễn dịch, giống như viêm gan.5,6 Thuốc dùng để chống thải ghép, cũng như thuốc dùng để điều trị bệnh thiếu glucocorticosteroid và dị ứng trầm trọng, cũng có thể có tác động tương tự. Tỉ lệ tiểu đường type II đang gia tăng nhanh chóng, liên quan đến tỷ lệ ngày càng cao của bệnh lý nội nha7; có một số bằng chứng cho thấy khả năng liền thương là khó dự đoán hơn.8,9 Cần phải xem xét đặc biệt bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ thể hoạt động, nên hội chẩn với bác sĩ tim mạch của bệnh nhân đó.10,11 Người ta đang quan tâm nhiều đến mối liên hệ giữa bệnh lý miệng (cụ thể là bệnh nha chu) và bệnh tim mạch. Dường như không có một mối liên hệ nào có ý nghĩa giữa bệnh lý nội nha và bệnh tim mạch.12,13 Các yếu tố khác liên quan đến điều trị có thể làm phức tạp thêm chẩn đoán. Bisphosphonate là một yếu tố cần phải xem xét trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Đây là nhóm thuốc hay được kê, nhất là ở nữ giới sau mãn kinh (nhưng đôi khi ở cả nam giới) mắc bệnh loãng xương hoặc thiếu xương. Đường dùng thường là đường miệng. Ung thư có tiêu xương cũng thường được điều trị bằng biphos-phonate, thường theo đường tĩnh mạch với liều cao hơn nhiều so với đường miệng. Một tác dụng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của nhóm thuốc này đó là hoại tử xương hàm (ONJ), có thể xảy ra cả khi dùng đường tĩnh mạch (không phổ biến) hay đường miệng (hiếm gặp). Mặc dù tỷ lệ xuất hiện là rất thấp, nhưng ONJ có thể phá hủy mô rất mạnh và khó điều trị.14 Nên thường xuyên cảnh báo các bệnh nhân dùng nhóm thuốc này về nguy cơ mắc ONJ. Ngoài ra, các phẫu thuật, kể cả nhổ răng, nên tránh khi có thể. Mặc dù có rất ít báo cáo (và cũng không đủ dẫn chứng) về ONJ sau khi điều trị tủy, nhưng điều trị tủy vẫn thích hợp hơn nhổ răng, ngay cả khi răng bị tổn thương nặng.15 Điều trị tủy phải được tiến hành cẩn thận, các dụng cụ, dịch rửa, và chất hàn không được quá chóp. Kẹp giữ đê cao su nên tránh khi có phương tiện khác để giữ đê cao su. Nếu cần phải dùng kẹp, nên đặt kẹp cẩn thận để tránh làm tổn thương mô mềm và xương ổ răng. Hình 5-2 Chân răng ngắn, không có bệnh lý ở mô quanh chóp, và tiền sử chỉnh nha cho thấy rằng tiêu chóp là do di chuyển răng trong quá khứ. Một mối quan tâm thường gặp hơn đó là các bệnh nhân bị đau và/hoặc sưng có thể đang dùng kháng sinh và thuốc giảm đau, việc này có thể che giấu các triệu chứng. Kháng sinh dự phòng Một cập nhật gần đây trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng đã được phát hành bởi một nhóm chuyên gia của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ với sự đóng góp Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ.16 Họ khuyến cáo hạn chế việc sử dụng kháng sinh dự phòng, chỉ dùng trong một số bệnh tim mạch bao gồm (1) van tim nhân tạo; (2) tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; (3) bệnh tim bẩm sinh đã được điều trị hoàn toàn hoặc chưa hoàn toàn; và (4) một số trường hợp ghép tim. Liều lượng cho các bệnh nhân này là 2 gam amoxicillin trước thủ thuật 30 đến 60 phút với người lớn. Liều của trẻ em là 50 mg/kg. Với các bệnh nhân dị ứng, một lựa chọn tốt là clindamycin 600 mg trước thủ thuật 30 đến 60 phút. Hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ Chỉnh hình Hoa Kỳ về kháng sinh dự phòng ở các bệnh nhân thay khớp vẫn không thay đổi từ năm 1977. Các bệnh nhân có nguy cơ bao gồm những bệnh nhân mới được thay khớp trong vòng 2 năm, bệnh nhân suy giảm miễn dịch/ức chế miễn dịch hoặc hemophilia, đái đường phụ thuộc insulin, và các bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng khớp giả. Liều lượng khuyến cáo tương tự với các bệnh nhân tim mạch. Ở các bệnh nhân tim mạch hoặc khớp giả nói trên, các thủ thuật nội nha được xem là có nguy cơ bao gồm sửa soạn quá chóp, phẫu thuật cắt chóp, hoặc các thủ thuật có thể gây chảy máu khác, như đặt đê cao su thô bạo hay rạch để dẫn lưu. Tiền sử về nha khoa Các bệnh lý nội nha thường có một tiền sử (Hình 5-2). Chấn thương gần đây hay các phục hồi gần đây rõ ràng là có liên quan cũng như điều trị loạn năng thái dương hàm trước đây. Một cái nhìn bao quát hơn có thể sẽ cho biết loại điều trị nào là thích hợp nhất. Bệnh nhân có hàm răng được giữ gìn kém và mất một vài răng có thể không phải là bệnh nhân lý tưởng cho điều trị nội nha và các thủ thuật phục hồi về sau. Bệnh sử Nếu bệnh nhân đã mô tả lý do đến khám, nha sĩ sẽ phải đưa ra các câu hỏi một cách có hệ thống để thu thập các thông tin chi tiết. Chỉ có một số lý do chính khiến bệnh nhân đến khám nội nha. Mỗi bệnh nhân có thể có nhiều hơn một lý do đến khám. Ví dụ, đau và sưng thường xảy ra đồng thời. Các lý do đến khám phố biến nhất bao gồm:
Nếu có hai lý do xuất hiện cùng một lúc, như đau và sưng, cần phải thu thập bệnh sử của từng triệu chứng. Đau là triệu chứng rõ ràng và quan trọng nhất trong số các lý do đến khám trên. Hiểu được sinh lý của đau và giải phẫu đường dẫn truyền cảm giác đau là rất cần thiết để chẩn đoán và điều trị các tình trạng đau.17 Phần dưới dây sẽ giải thích ngắn gọn cơ chế nhận cảm đau. Hộp 5-1 và 5-2 trình bày các yếu tố chính của đau dưới dạng liệt kê. Đau là một cảm giác được quyết định bởi nhiều yếu tố và có chịu sự điều chỉnh. Cơ chế nhận cảm đau đã được biết đến từ lâu. Tủy được phân bố các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau rất phong phú: sợi Aδ (dẫn truyền nhanh, đau chói) hoặc sợi C (dẫn truyền chậm, đau âm ỉ). Trong phản ứng viêm, các sợi C chiếm ưu thế nên đau tủy có đặc trưng là âm ỉ (dull), theo nhịp (throbbing), và khó định vị. Ngoài ra còn có một số sợi Aβ ở tủy bình thường không nhận cảm đau nhưng có thể tham gia dẫn truyền cảm giác đau sau tổn thương mô như một thành phần của hiện tượng nhạy cảm trung ương (central sensitization – là những thay đổi sau tổn thương vẫn tồn tại ở hệ thần kinh trung ương dẫn đến tăng nhạy cảm với kích thích đau). Hộp 5-1Đau là gì?
Dây chằng nha chu được phân bố các sợi thần kinh lớn phong phú hơn so với tủy và nhiều trong số đó là các sợi nhận cảm cơ học, giải thích tại sao đau do răng lại dễ định vị hơn khi viêm đã lan vào dây chằng nâng đỡ này. Các sợi dẫn truyền cảm giác đau cấp 1 synap với nơron cấp hai ở sừng sau của chất xám tủy sống hoặc nơron tương đương ở cuống não – phần đuôi (subnucleus caudalis) của nhân cảm giác thần kinh sinh ba. Đây là một trạm trung chuyển quan trọng, tại đây diễn ra nhiều quá trình điều chỉnh cảm nhận đau. Các tín hiệu truyền xuống từ não giữa (nhân lục, chất xám quanh cống não, và nhân raphe magnus) bằng cơ chế opioid nội sinh có thể làm giảm hoặc chấm dứt dẫn truyền xung động về trung ương. Mức độ ảnh hưởng của cơ chế này rất thay đổi, và thành phần cảm xúc/động lực (affective/motivational) của cảm giác đau được giải thích chủ yếu cũng bằng cơ chế điều chỉnh từ trên xuống này. Điều này lý giải tại sao cùng một mức độ tổn thương mô lại có thể gây ra các mức độ đau rất khác nhau. Các kích thích có hại liên tục có thể gây ra thay đổi ở nơron cấp 2, làm giảm ngưỡng và làm tăng phạm vi nhận cảm.18,19 Đây là cơ sở của hiện tượng nhạy cảm trung ương, một nhóm các thay đổi góp phần vào sự biểu hiện của cảm giác đau mạn tính và kéo dài (xem Hộp 5-2). Hiện tượng nhạy cảm trung ương giải thích bản chất của chứng tăng cảm giác đau (hyperalgesia), dị giác (allodynia) và đau tự phát. Một khi đã nhạy cảm, nơron cấp 2 có thể được kích hoạt bởi các kích thích từ nhiều vùng hội tụ tại nơron đó, dẫn đến hiện tượng đau lan (Hộp 5-3). Hộp 5-2 Nhạy cảm trung ương là gì?
NMDA, N-Methyl d-aspartate. Hộp 5-3 Các đặc điểm chính của đau lan là gì?
Với đau lan, cảm giác đau bắt nguồn từ một răng có thể dường như đến từ một răng khác hay một vùng khác, thậm chí bên ngoài miệng.2,20-24 Răng cũng có thể đau khi nguồn gốc thực sự của đau nằm ở một răng khác, ở hệ thống thần kinh cơ (Hộp 5-4), ở đường hô hấp trên, hay thậm chí ở cơ tim. Hộp 5-4 Case: Đau lan tới các cơ nhai LÝ DO ĐẾN KHÁM Đau âm ỉ vừa phải nhưng liên tục ở hàm dưới bên trái BỆNH SỬ Đau đã diễn ra trong vài tuần và đau nhiều hơn vào buổi sáng. Đau không tăng lên bởi kích thích nóng và lạnh và dịu đi khi dùng thuốc giảm đau nhẹ. Một cầu răng sau hàm dưới ba đơn vị được đặt cách đây vài tháng. Gần đây không có nhiễm trùng cấp tính hay chấn thương. Nha sĩ chuyển bệnh nhân đến đã hoàn thành điều trị tủy trên răng cối nhỏ làm trụ nhưng triệu chứng không thay đổi. KHÁM Không thấy và không sờ được bất kỳ bất thường nào của mô mềm trong miệng. Tất cả các răng ở phía bên trái đáp ứng trong giới hạn bình thường với thử tủy và gõ. Không thấy tổn thương mô cứng trên X quang. Đau không giảm đi khi gây tê thần kinh ổ răng dưới. Sờ cơ cắn bên trái thấy nó rất nhạy cảm, nhất là ở rìa trước. Khám khớp cắn cho thấy không cân bằng và điểm chạm sớm ở bên trái. Tiêm thuốc tê tại chỗ vào vùng nhạy cảm của cơ cắn thì giảm đau. CHẨN ĐOÁN Đau cân cơ cấp ở cơ cắn bên trái sau điều trị nha khoa. NGUYÊN NHÂN Các sợi hướng tâm từ cơ (có thể ở gân hoặc mạc) hội tụ ở cùng một nơron cấp 2 ở nhân sinh ba nằm trong cuống não với các sợi hướng tâm từ mô quanh răng răng trụ hàm dưới. Các trung tâm cao hơn nơron cấp hai không thể phân biệt hai loại kích thích. Trung tâm thần kinh cao hơn cho rằng kích thích mới (từ cơ cắn) phát sinh từ cùng một vị trí với kích thích ban đầu (răng). ĐIỀU TRỊ Đeo máng nhai trong 1 tuần, sau đó mài chỉnh khớp cắn. Ngoài ra còn cần phải cố định ngắn hạn để đảm bảo rằng không xảy ra các thay đổi khớp cắn trong khi cơ đang co. Khi các nơron từ một vài răng hoặc các cấu trúc khác hội tụ ở một nơron cấp 2 bị nhạy cảm, mức kích thích không gây đau từ các cấu trúc này có thể gây kích thích ở các nơron cấp cao hơn của hệ nhận cảm đau. Các trung tâm cao hơn có thể coi đó là kích thích đau ở các khu vực trên. Điều ngược lại cũng đúng. Ví dụ, đau từ xoang hàm trên có thể dường như bắt nguồn từ răng (Hộp 5-5) Hộp 5-5 Các vị trí đau thường lan tới răng.
Hiện tượng đau lan Luôn phải xét đến hiện tượng đau lan khi đưa ra một chẩn đoán. Việc nhận biết và xác định vị trí răng tổn thương sẽ dễ dàng ở các giai đoạn sớm của tổn thương khi hoạt động ở các receptor nhận cảm đau chiếm ưu thế. Nhận biết nguồn gốc đau sẽ phức tạp hơn ở giai đoạn muộn khi hoạt động điều chỉnh ở các nơron cấp cao hơn có thể làm thay đổi biểu hiện dẫn đến đau lan (Hộp 5-6). Hộp 5-6 Các vấn đề đau trong nội nha
Khi đau là một trong số các lý do đến khám, nên đặt ra các câu hỏi sau đây với bệnh nhân:
Nếu lý do đến khám là sưng hoặc bao gồm sưng, nên đặt ra các câu hỏi sau đây:
Nếu vỡ răng là một phần của lý do đến khám, cần phải xác định thời điểm và tính chất của chấn thương, nhất là các răng khác có bị chấn thương không dù cho không thấy được tổn thương trên các răng đó. Có tổn thương môi và lợi không? Tương tự, với một răng lung lay hoặc đổi màu, nên ghi lại thời điểm phát hiện lần đầu cùng với bất kỳ tiền sử chấn thương nào có thể liên quan đến răng đó và nó có được điều trị phục hồi gần đây không. Vị khó chịu có thể có nhiều nguyên nhân, nhưng nguyên nhân quan trọng nhất theo quan điểm nội nha đó là do dẫn lưu mủ qua một đường rò từ một áp xe quanh chóp hoặc nha chu mạn. Nên hỏi bệnh nhân lần đầu phát hiện mủ vào khi nào, trước đó có đau hay sưng không, và có răng lung lay hoặc nhạy cảm không. Hình 5-3 Đường rò ngoài miệng. A, Tổn thương bề mặt này (mũi tên) bị chẩn đoán nhầm và điều trị không thành công bởi một bác sĩ da liễu trong vài tháng. May mắn là nha sĩ của bệnh nhân nhận ra nó là một đường rò dẫn lưu và nguồn gốc của nó là một răng trước hàm dưới. B, Tủy bị hoại tử do mòn răng răng nặng gây lộ tủy. C, Chỉ cần điều trị tủy hợp lý, D, đường rò và tổn thương bề mặt biến mất hoàn toàn (mũi tên). Vào thời điểm này, có thể đưa ra một chẩn đoán thăm dò theo bệnh sử. Đó sẽ là hướng để quyết định các thăm khám lâm sàng cần phải tiến hành. Trong đầu nha sĩ vẫn phải luôn nghĩ đến các khả năng chẩn đoán khác. Thăm khám lâm sàng Trong giai đoạn này, các mô ngoài miệng và trong miệng được khám, thử nghiệm và so sánh hai bên để phát hiện ra tình trạng bệnh lý. Khám ngoài miệng Thể trạng, trương lực da, sự không đối xưng của khuôn mặt, sưng, đổi màu, đỏ, sẹo hoặc đường rò ngoài miệng và bệnh lý của hệ bạch huyết là các chỉ điểm của tình trạng thể chất của bệnh nhân. Thăm khám ngoài miệng cẩn thận sẽ giúp nhận biết nguyên nhân của lý do đến khám, cũng như sự hiện diện và mức độ của một phản ứng viêm trong khoang miệng hay ngoài miệng (Hình 5-3). Khám trong miệng Mô mềm Khám mô mềm bao gồm nhìn, sờ và khám bằng thám trâm các thành phần môi, niêm mạc miệng, má, lưỡi, nha chu, khẩu cái, và các cơ. Các mô này được đánh giá, và các bất thường được ghi lại. Niêm mạc che phủ xương ổ răng và lợi dính được khám để phát hiện đổi màu, viêm, loét, và đường rò. Các đường rò rất phổ biến. Áp xe lợi (parulis) thường cho biết sự hiện diện của tủy hoại tử hoặc áp xe chóp mạn (Hình 5-4) và đôi khi áp xe quanh răng. Đặt gutta percha vào đường rò đôi khi hỗ trợ việc phát hiện nguồn gốc của tổn thương bằng tay hoặc trên X-quang. Dùng thám trâm nha chu xác định các tổn tương túi quanh răng sâu (Hình 5-5). Hình 5-4 Đường rò và áp xe lợi. A, Sưng niêm mạc trong miệng không triệu chứng gần răng hàm lớn thứ nhất. B, Mủ có thể bị nén ép. C, Răng hàm lớn thứ nhất không đáp ứng và có một vùng thấu quang ở phía chóp của chân gần ngoài. Hình 5-5 Cây thăm nha chu phát hiện một tổn thương sâu. Hoại tử tủy gợi ý rằng tổn thương này là nội nha chứ không phải nha chu. Bộ răng Răng được khám bằng gương và thám trâm để phát hiện đổi màu, nứt, mài mòn, xoi mòn, sâu răng, các sai sót trong phục hồi, hoặc các bất thường khác. Thân răng đổi màu thường đặc trưng cho bệnh lý tủy hoặc là hậu quả của điều trị nội nha trước đây. Mặc dù trong một số trường hợp chẩn đoán đã gần như chắc chắn ở giai đoạn thăm khám này, nhưng một nha sĩ thận trọng sẽ không bao giờ tiến tới điều trị trước khi thực hiện các thăm khám lâm sàng và X quang thích hợp để xác định chẩn đoán. Thử nghiệm lâm sàng Có nhiều thử nghiệm đặc biệt có thể áp dụng cho răng nghi ngờ có thay đổi bệnh lý. Các thử nghiệm này đều có hạn chế, một số không thể sử dụng cho từng răng và bản thân kết quả của thử nghiệm có thể không thuyết phục. Các dữ kiện mà chúng mang lại phải được phân tích cẩn thận và kết hợp với tất cả các thông tin sẵn có khác. Quan trọng là, đây không phải là thử nghiệm răng, mà là thử nghiệm đáp ứng của bệnh nhân với nhiều loại kích thích, vốn có tính biến thiên cao. Răng chứngKhi áp dụng bất kỳ thử nghiệm nào, cần phải tiến hành trên cả các răng cùng loại (ví dụ, răng cối lớn hàm trên, răng cửa hàm dưới) với răng hoặc các răng nghi ngờ. Kết quả thử nghiệm trên các răng này cung cấp giá trị chuẩn về đáp ứng của bệnh nhân để thử nghiệm trên các răng nghi ngờ. Không nên nói với bệnh nhân răng đang được thử nghiệm là răng chứng hay răng nghi ngờ. Nha sĩ cần ý thức rằng một bệnh nhân có thể không đáp ứng theo cùng một cách hay mức độ khi lặp lại thử nghiệm. Lần thử nghiệm đầu tiên là có nhiều ý nghĩa nhất. Các thử nghiệm được chia thành hai nhóm, gõ và sờ, xem xét tình trạng của mô nâng đỡ răng; và thử nghiệm tủy, cung cấp thông tin về tình trạng của tủy. Gõ và sờ Gõ được thực hiện bằng cách dùng cán gương gõ nhẹ vào rìa cắn hoặc mặt nhai của răng theo hướng song song hoặc vuông góc với thân răng. Trước khi gõ nên dùng ngón tay ấn nhẹ để phát hiện răng quá nhạy cảm mà không nên gõ bằng cán gương. Nếu bệnh nhân có đáp ứng đau khi ấn hoặc gõ lên thân răng thì sẽ cho biết sự hiện diện của viêm quanh chóp. Nếu đáp ứng đau chỉ xảy ra khi gõ lên mặt ngoài mà không có khi gõ lên rìa cắn/mặt nhai thì nghi ngờ viêm quanh răng. Đau liên quan đến viêm quanh răng có xu hướng nằm trong mức độ nhẹ tới vừa. Viêm quanh chóp thường là đau buốt hơn. Một phương pháp bổ sung, có ích trong trường hợp bệnh nhân đau khi nhai, đó là thử nghiệm cắn trong đó bệnh nhân lần lượt cắn vào đầu tăm bông nằm giữa mỗi răng (Hình 5-6). Hình 5-6 Thử nghiệm cắn. Bệnh nhân cắn chặt lên một đầu tăm bông, nếu gây đau rõ thì rất có thể răng đó đang bị viêm quanh chóp. Nên gõ các răng gần kề cũng như các răng chứng đối bên. Các răng nằm cạnh răng bệnh lý cũng thường nhạy cảm ở mức độ nào đó do sự khuếch tán cục bộ các cytokin gây nhạy cảm. Vào thời điểm gõ răng, nên đánh giá độ lung lay răng bằng cách đặt nhẹ một ngón tay lên mặt trong răng và ấn vào mặt ngoài răng bằng đầu cán gương. Mức độ di chuyển có thể nhìn được hoặc cảm thấy nhờ xúc giác. Nha chu lành mạnh chỉ cho phép răng di chuyển dưới 1 milimet. Lung lay răng tăng thường là hậu quả của bệnh nha chu, nhưng ở răng có viêm quanh chóp, răng có thể được nâng lên trong ổ răng, làm cho răng lung lay nhiều hơn. Lung lay sẽ giảm sau khi giải quyết bệnh lý quanh chóp. Các răng có bệnh nha chu nặng thì tiên lượng xấu với điều trị nội nha. Sờ là ấn chặt lên niêm mạc bao phủ chóp răng. Cũng như gõ, sờ xác định mức độ lan rộng của phản ứng viêm ra mô quanh chóp. Đáp ứng đau khi sờ sẽ cho biết có phản ứng viêm quanh chóp. Thử nghiệm tủy Thử nghiệm tủy là một phần rất quan trọng của thăm khám, thường đóng vai trò then chốt. Các nghiên cứu so sánh tình trạng mô học của tủy với kết quả của thử nghiệm tủy đã cho thấy rằng chỉ có một sự tương quan hạn chế giữa chúng. Do đó, kết quả của thử nghiệm tủy đòi hỏi phải phân tích rất cẩn thận. Có một số loại thử nghiệm tủy, và mỗi loại có thể được áp dụng bằng nhiều kĩ thuật. Không phải tất cả các thử nghiệm đều phù hợp cho mọi trường hợp, và không phải mỗi loại thử nghiệm đều có mức độ tin cậy như nhau. Có 5 loại thử nghiệm tủy cơ bản. Bốn loại sử dụng lạnh, nóng, điện, hoặc kích thích ngà; đáp ứng bằng lời của bệnh nhân sẽ được ghi lại. Loại thứ năm đo lường lưu lượng máu tủy trên nguyên lý lưu lượng máu tăng ở mô viêm. Việc lựa chọn loại thử nghiệm phù hợp phụ thuộc vào lý do đến khám và độ tin cậy, và nên là loại thử nghiệm lặp lại kích thích gây đau. Thử điện nếu thực hiện đúng cách có thể xác định được còn có mô sống bên trong tủy hay không. Nó không thể xác định mô đó có viêm hay không hay đó có phải là hoại tử một phần hay không. Thử lạnh cũng có thể phát hiện mô sống và còn cho biết phản ứng viêm, mặc dù không quá chính xác. Thử nóng có ít độ tin cậy nhất. Đo lưu lượng máu khó thực hiện trong điều kiện cơ sở vật chất thông thường, nhưng khi công nghệ phát triển có thể sẽ trở nên dễ dàng hơn. Lựa chọn thử nghiệm tủy phù hợp Việc lựa chọn phù thuộc vào từng trường hợp. Cần thu thập các thông tin bổ sung khi kích thích dùng để thử nghiệm giống với kích thích gây đau mà bệnh nhân kể lại. Khi thức ăn hay đồ uống lạnh (hoặc nóng) gây ra đáp ứng đau, thử lạnh (hoặc nóng) sẽ được tiến hành thay vì các thử nghiệm tủy khác. Việc lặp lại các triệu chứng giống nhau trên một răng thường cho biết bệnh lý. Nói chung, thử điện có giá trị tương đương với thử lạnh trong xác định hoại tử tủy, thử nóng có độ tin cậy thấp nhất. Hình 5-7 Thử lạnh bằng đá CO2. A, Cần phải có bình chứa CO2 và “dụng cụ tạo băng” đặc biệt. B, Một thỏi băng CO2 đã được tạo ra (mũi tên). Thỏi băng được giữ bằng gạc và chạm vào mặt ngoài của răng nghi ngờ và răng chứng. Kỹ thuật này có thể áp dụng cho các răng có sẵn nhiều loại phục hồi khác nhau. (Courtesy Dr. W. Johnson.) Khi các thử nghiệm khác không đủ thuyết phục hoặc không thể áp dụng và đang nghi ngờ tủy hoại tử, thử nghiệm kích thích ngà bằng cách thử tạo xoang sẽ có ích. Ví dụ, một răng có chụp sứ khung kim loại thường không thể đánh giá chính xác bằng các thử nghiệm nóng hoặc lạnh thông thường. Sau khi hỏi bệnh kỹ lưỡng và giải thích bản chất của thử nghiệm với bệnh nhân, tiến hành tạo xoang không gây tê bằng một mũi khoan sắc, nhỏ. Khi tủy còn sống, bề mặt của phục hồi hoặc men răng có thể bị khoan mà không gây quá nhiều khó chịu với bệnh nhân. Nếu tủy còn sống, khi khoan tới ngà sẽ đột ngột gây ra cảm giác đau. Ngược lại, nếu không có đau hoặc khó chịu, tủy gần như chắc chắn hoại tử; có thể tiếp tục khoan xoang thử để mở tủy. Thử lạnh25-29 Ba phương pháp thường được sử dụng trong thử lạnh: đá lạnh thông thường, đá carbon dioxide (CO2) (băng khô), và chất làm lạnh. Đá CO2 yêu cầu một thiết bị đặc biệt (Hình 5-7), còn chất làm lạnh trong bình xịt thì rất tiện nghi (Hình 5-8). Một nghiên cứu phát hiện ra rằng, chất làm lạnh xịt lên một viên bông lớn là cách hiệu quả nhất để làm giảm nhiệt độ bên trong buồng tủy ở các răng có chụp toàn phần.25 Nói chung, bình xịt chất làm lạnh và đá CO2 có giá trị tương đương nhau trong thử tủy. Hình 5-8 A, Chất làm lạnh được nén lại trong bình xịt. B, Chất làm lạnh xịt vào một viên bông lớn rất thuận tiện và hiệu quả trong xác định đáp ứng của tủy. Sau khi cách ly răng bằng bông cuộn và làm khô, đặt một thỏi đá hoặc viên bông lớn ngấm chất làm lạnh lên răng. Kích thích này khi thực hiện lên răng có tủy còn sống thường gây ra đau ngắn, buốt. Đáp ứng ngắn này có thể xảy ra không liên quan đến tình trạng tủy (bình thường, viêm tủy hồi phục hoặc không hồi phục). Tuy nhiên, một đáp ứng mạnh và kéo dài thường cho biết viêm tủy không hồi phục. Ngược lại, tủy hoại tử không đáp ứng. Đáp ứng âm tính giả thường xảy ra khi thử lạnh trên răng có ống tủy bị vôi hóa, trong khi đáp ứng dương tính giả xảy ra nếu lạnh tiếp xúc với lợi hoặc truyền sang các răng bên cạnh có tủy còn sống. Thử lạnh hiệu quả trên các răng trước hơn so với các răng sau. Nếu răng sau không đáp ứng với thử lạnh, nên tiến hành một loại thử tủy khác (thử điện). Thử nóng30-32 Tốt nhất là cách ly răng bằng đê cao su để tránh các đáp ứng dương tính giả. Có thể áp dụng nhiều kỹ thuật và vật liệu. Kỹ thuật tốt nhất, an toàn nhất, và dễ dàng nhất đó là dùng đài cao su khô để tạo nhiệt ma sát (Hình 5-9) hoặc dùng nước nóng. Gutta percha hơ nóng trên ngọn lửa có thể áp dụng với mặt ngoài răng sau khi bôi thuốc mỡ lên bề mặt thân răng. Rất khó kiểm soát dụng cụ hơ nóng bằng lửa, tốt nhất là nên tránh dùng. Các thiết bị chạy pin dễ kiểm soát hơn và sẽ truyền nhiệt an toàn và hiệu quả. Hình 5-9 Đài cao su chạy ở nhiệt độ cao không có chất bôi trơn sẽ sinh nhiệt có kiểm soát phục vụ thử tủy. Thử nóng không được áp dụng thường xuyên nhưng nó hiệu quả khi triệu chứng chính là nhạy cảm với nhiệt, và bệnh nhân không thể xác định được răng bệnh lý. Sau khi đặt vật nóng lên răng, nhiệt độ sẽ tăng dần cho đến khi gây đau. Cũng như thử lạnh, nếu gây ra đáp ứng đau ngắn và buốt thì sẽ cho biết tủy còn sống (không nhất thiết tủy phải bình thường). Thử điện31,33 Tất cả các thiết bị thử điện hiện có đều tạo ra một dòng điện tần số cao có cường độ có thể thay đổi được. Các thiết bị này là một cực, nghĩa là dòng điện đi từ đầu dò qua răng và sau đó đi qua bệnh nhân quay trở lại thiết bị. Do đó các sợi thần kinh trong tất cả các phần của tủy đều sẽ bị kích thích. Trước đây, còn có các thiết bị hai cực với các đầu dò có thể đặt ở các mặt của thân răng. Sự sắp xếp này đảm bảo rằng dòng điện đi qua thân răng và chỉ kích thích mô tủy sống ở đây. Mặc dù đây là thông tin có ích và có thể hữu ích hơn kết quả từ thiết bị một cực, nhưng thiết bị hai cực vẫn chưa bao giờ phổ biến do khó sử dụng; hiện nay không còn bán trên thị trường. Các thiết bị thử điện có màn hình hiện số đang phổ biến (Hình 5-10). Các thiết bị này vốn không chính xác hơn các thiết bị thử điện khác nhưng dễ sử dụng hơn. Số đo cao cho biết hoại tử. Số đo thấp cho biết tủy còn sống. Thử các răng chứng bình thường sẽ thiết lập ranh giới gần đúng giữa hai tình trạng trên. Các con số trên màn hình không có ý nghĩa trong xác định mức độ sống sót của tủy, không một thiết bị thử điện nào có thể cho biết có viêm hay không. Hình 5-10 Hai loại điện cực sẵn có. Loại phía dưới là đầu thông thường. Loại phía trên là đầu nhỏ (minitip), có ích khi chỉ có một diện tích cấu trúc răng nhỏ để tiếp xúc với điện cực. Tất cả các thiết bị thử điện đều có cách sử dụng giống nhau. Cần phải làm sạch, làm khô và cách ly răng. Bề mặt răng được lau khô bằng một cuộn bông, cách ly bằng cuộn chính bông đó, và thổi khô kỹ. Đặt một lượng nhỏ kem đánh răng lên điện cực. Dòng điện sẽ được khép kín bằng cách sử dụng kẹp môi hoặc đề nghị bệnh nhân chạm vào tay cầm kim loại. Điện cực được đặt lên mặt ngoài hoặc mặt trong (Hình 5-11), và cường độ dòng điện được tăng dần lên cho đến khi bệnh nhân phát hiện ra. Cảm giác của bệnh nhân có thể là ngứa, đau nhói, “đầy,” hoặc nóng. Có đáp ứng thường cho biết mô tủy còn sống, trong khi không có đáp ứng thường cho biết tủy hoại tử. Thiết bị thử điện không phải luôn luôn đúng mà có thể gây ra đáp ứng dương tính giả hoặc âm tính giả từ 10% đến 20%.31 Cụ thể là ống tủy vôi hóa có thể dẫn đến một đáp ứng âm tính giả. Hình 5-11 A, Bề mặt răng được lau sạch, làm khô và cách ly cẩn thận. Bôi một ít chất dẫn truyền trung gian lên điện cực, đặt điện cực lên cấu trúc răng. Xác định lưu lượng máu34-39 Các thiết bị phát hiện tuần hoàn tủy là một phần của công nghệ đang được phát triển nhằm tạo ra phương pháp mới để xác định sự hiện diện của mô tủy sống và có thể cả mức độ của bất kỳ phản ứng viêm nào đang xảy ra. Các cảm biến được đặt lên bề mặt men, thường trên cả mặt trong và mặt ngoài. Lưu lượng máu được xác định bằng chùm sáng (đo quang phổ bước sóng kép),37 đo độ bão hòa oxy,38,39 hoặc đo lưu lượng bằng laser Doppler.35-37 Các thành phần của máu được chỉ ra bằng cách phát hiện mức oxyhemoglobin trong máu hoặc nhịp đập trong tủy. Các phương pháp này vẫn thiên về thí nghiệm nhiều hơn là thực tế lâm sàng, và các thiết bị rất đắt tiền. Trong tương lai, khi công nghệ phát triển và trở nên ít tốn kém hơn, đạt được nhiều kinh nghiệm hơn, việc sử dụng chúng làm phương pháp thử nghiệm tủy nhạy bén là rất có triển vọng. Ý nghĩa của thử nóngMột đáp ứng mạnh và kéo dài được chấp nhận là dấu hiệu của viêm tủy không hồi phục. Không có đáp ứng kết hợp với các thử nghiệm khác so sánh với kết quả trên răng chứng thường cho biết tủy hoại tử. Chỉ một thử nghiệm hiếm khi đủ thuyết phục để xác định có hay không bệnh lý của tủy hoặc mô quanh chóp. Dữ kiện thu được từ thử nghiệm tủy phải được phân tích phối hợp với bệnh sử, khám trong miệng, và X quang. Khám mô nha chu Các tổn thương mô quanh chóp và mô nha chu có thể bắt chước lẫn nhau và vì vậy cần phải phân biệt (xem Chương 6). Ngoài ra cũng cần phải thiết lập trạng thái lành mạnh của mô nha chu nâng đỡ răng như là một phần của lập kế hoạch điều trị tổng thể. Thăm dò túi lợi Thăm dò túi lợi là một thử nghiệm lâm sàng quan trọng thường bị bỏ qua hay áp dụng không đúng mức để chẩn đoán các tổn thương quanh chóp. Sự phá hủy xương và mô mềm của nha chu gây ra bởi cả bệnh nha chu và tổn thương quanh cuống và có thể không dễ phát hiện hay phân biệt trên X quang. Cây thăm nha chu sẽ xác định mức độ bám dính của mô liên kết. Ngoài ra, cây thăm cũng có thể phát hiện các tổn thương viêm quanh chóp mở rộng về phía cổ răng. Thăm dò túi lợi ngoài hỗ trợ chẩn đoán còn có giá trị tiên lượng. Tiên lượng cho một răng có tủy hoại tử và phản ứng viêm quanh chóp mở rộng về phía cổ răng sẽ tốt sau khi điều trị tủy hợp lý. Tuy nhiên, kết quả của điều trị tủy trên một răng có bệnh quanh răng nặng thường phụ thuộc vào sự thành công của điều trị nha chu. Các răng có bệnh lý nha chu nặng thì tiên lượng nghèo nàn với điều trị nội nha. Nên ghi lại chiều sâu thăm khám để so sánh về sau. Lung lay răng Khám lung lay răng phần nào xác định tình trạng của cả PDL và tiên lượng. Răng lung lay nặng thường có rất ít mô nha chu nâng đỡ. Đôi khi một tổn thương quanh chóp lớn có thể làm thay đổi nâng đỡ răng do nha chu một cách rõ rệt; lung lay răng thường giảm đáng kể sau khi điều trị tủy thành công. Xác định độ lung lay bằng cách đặt ngón trỏ vào mặt trong răng và ấn bằng cán gương vào mặt ngoài. Nếu răng di chuyển nhiều hơn 2 đến 3 mm hoặc lún vào thì tiên lượng xấu với điều trị nội nha khi nguyên nhân chủ yếu gây lung lay là bệnh nha chu mà không phải là bệnh lý nội nha. Khám X quang40-44 Phim X quang rất cần thiết để thăm khám mô cứng. Tuy nhiên, giá trị của chúng thường bị đánh giá quá mức. Trong một thăm khám, nha sĩ sẽ thường đọc phim X quang trước và thực hiện qua loa các bước thăm khám nhìn và sờ. Đây là một sai lầm. Thời điểm đọc phim X quang hợp lý đó là sau khi hoàn thành hỏi bệnh và thăm khám trực tiếp. Sau đó các dữ kiện thu được sẽ được phân tích như là một phần của thăm khám tổng thể hơn là như một sự thay thế. Phim X quang là hình ảnh 2 chiều trong đó nhiều chi tiết có thể bị che giấu do sự chồng chéo. Hạn chế này có thể được giảm bớt bằng cách chụp nhiều hơn một phim ở các góc khác nhau. Các tiến bộ công nghệ gần đây cho phép nghiên cứu các kĩ thuật 3 chiều (3D), như chụp cắt lớp vi tính (CT) 3D trong phòng thí nghiệm và sẽ sớm được ứng dụng vào thực hành lâm sàng. Phim X quang cho phép đánh giá các tổn thương sâu răng, sai sót trong phục hồi, điều trị tủy, hình thái bất thường của tủy và mô quanh chóp, răng lệch lạc, mối liên quan của bó mạch thần kinh và xoang hàm trên với chóp răng, và bất kỳ tiêu xương nào do bệnh nha chu. Nó còn có thể bộc lộ các thay đổi cấu trúc và bệnh lý xương không liên quan đến răng (Hình 5-12). Hình 5-12 Tiêu xương ngang cũng như tiêu xương dọc là rõ ràng ở góc phần tư này. Tất cả các răng đều đáp ứng với thử tủy; do đó, tổn thương tiêu xương là do một bệnh lý nha chu chứ không phải bệnh lý tủy hay quanh chóp. Điều trị tủy không được chỉ định. Các tổn thương quanh chóp45-53Giá trị chính của phim X quang trong chẩn đoán nội nha đó là xác định tình trạng của mô quanh chóp. Phản ứng viêm gây ra tiêu xương và tạo ra một vùng thấu quang (một “tổn thương”) xung quanh chóp răng. Tuy nhiên, có các hình ảnh thấu quang khác có thể bình thường hoặc bệnh lý nhưng không do nguyên nhân nội nha. Các tổn thương quanh chóp do nguyên nhân nội nha thường có bốn đặc điểm: (1) lá cứng của ổ răng bị mất về phía chóp, (2) vùng thấu quang vẫn nằm ở chóp răng trên các phim chụp ở các góc cone khác nhau, (3) vùng thấu quang có xu hướng giống với hình ảnh giọt dầu treo, và (4) răng thường có tủy hoại tử (Hình 5-13). Hình 5-13 Hình thái đặc trưng của một tổn thương do nội nha. Phim X quang này cho thấy mất lá cứng và hình giọt dầu treo. Bệnh nhân này có tiền sử chấn thương. Nếu chụp một phim mới ở một góc khác thì cũng vẫn sẽ thấy tổn thương nằm ở chóp răng. (Courtesy Dr. L. Wilcox.) Một hình ảnh thấu quang đáng kể ở vùng quanh chóp của một răng có tủy còn sống thì không phải do nguyên nhân nội nha mà là một cấu trúc bình thường hoặc bệnh lý không do nội nha. Các hình ảnh cản quang cũng hay gặp. Viêm xương tụ đặc là một phản ứng với viêm tủy hoặc viêm quanh chóp và hậu quả là làm tăng mật độ xương. Nó có dạng tăng mật độ khuếch tán ở cả trung tâm và ngoại vi với viền mờ (Hình 5-14). Hình ảnh một cấu trúc bình thường có ranh giới rõ ràng, đồng nhất hơn xảy ra phổ biến ở vùng răng sau hàm dưới là đảo xương (hay xơ cứng xương); đây không phải là một tình trạng bệnh lý. Tương tự, đôi khi có thể thấy các lồi xương (tori) nằm trên chân răng của các răng cối lớn hàm trên. Trái ngược với quan niệm phổ biến, một tổn thương có viền mờ (có vỏ) không nhất thiết phải là nang.54 Hình 5-14 Viêm xương tụ đặc. A, Xung quanh chóp của chân xa là xương xốp tăng mật độ. B, Hình này đối lập với răng cối lớn đối bên, có vùng xương xốp quanh chóp bình thường, thưa thớt. Công nghệ X quang mới cho phép phát hiện sớm các thay đổi của xương, đưa ra các phương pháp chẩn đoán phân biệt mới.55,56 Chụp X quang số hóa xóa nền đọc chính xác các thay đổi sớm của tiêu xương quanh chóp. Phân tích đo bức xạ số hóa và chụp CT có thể phân biệt các bệnh lý của xương như u hạt và nang. RadioVisioGraph và cộng hưởng từ biểu thị được các thay đổi của tổn thương tiêu xương theo thời gian. Tuy nhiên, các công nghệ này đều không thực sự vượt trội mà lại tốn kém. Hơn nữa, ở thời điểm hiện tại, chúng không mang lại lợi ích chẩn đoán đáng kể nếu áp dụng vào thực tế lâm sàng. Rõ ràng là trong tương lai, các công nghệ này sẽ chứng minh được vai trò của chúng. Các tổn thương của tủyMột tủy viêm có hoạt động hủy ngà có thể cho thấy hình ảnh mở rộng hốc tủy bất thường và đó là đặc trưng của nội tiêu (Hình 5-15). Vôi hóa khuếch tán quá mức trong buồng tủy có thể cho biết có tình trạng kích thích kéo dài, cường độ thấp (không nhất thiết phải là viêm tủy không hồi phục). Sự hình thành ngà làm “bít tắc” các ống tủy trên X quang (thường ở các bệnh nhân có tiền sử chấn thương) không thể hiện tình trạng bệnh lý (Hình 5-16). Các răng này nói chung không cần điều trị, nhưng khi điều trị là cần thiết thì chúng vẫn có thể được kiểm soát với thành công nhất định. Sỏi tủy là những vật thể vôi hóa tách biệt thỉnh thoảng gặp trong buồng tủy và đôi khi thấy được trên X quang. Chúng không có ý nghĩa bệnh lý, mặc dù chúng có thể cản trở tiếp cận ống tủy ở các răng cần điều trị nội nha. Hình 5-15 Các đáp ứng khác nhau của tủy với tổn thương. A, Răng cửa giữa cho thấy nội tiêu nhiều, đâm thủng chân răng, răng cửa bên có thoái hóa vôi. B, Các kỹ thuật đặc biệt sẽ kiểm soát các tình trạng này bằng cả điều trị phẫu thuật và điều trị không phẫu thuật. Hình 5-16 Thoái hóa vôi. A, Tổn thương này là hậu quả của các kích thích liên tục từ sâu răng và phục hồi. B, Sự hình thành ngà (làm tắc ống tủy) là hậu quả của sang chấn và kích thích tới tủy. Cả A và B đều không phải bệnh lý. Đôi khi bệnh lý quanh chóp tiến triển; sẽ thực sự là thử thách cho điều trị. (B courtesy Dr. L. Wilcox.) Các kỹ thuật hỗ trợ chẩn đoán Sau khi hoàn thành hỏi bệnh, thăm khám và các thử nghiệm lâm sàng, thường có thể đưa ra một chẩn đoán chính xác và lập ra được một kế hoạch điều trị hợp lý. Tuy nhiên, trong một số trường hợp đặc biệt chưa thể đưa ra một chẩn đoán xác định, nên lựa chọn tiến hành các thử nghiệm bổ sung như loại bỏ ngà sâu, gây tê chọn lọc, và ánh sáng xuyên sợi. Hộp 5-7 Điều gì cho biết một trường hợp khó chẩn đoán
Loại bỏ ngà sâu Xác định chiều sâu xoang trám là cần thiết trong một số trường hợp để đưa ra chẩn đoán chính xác về tình trạng tủy. Một tình huống lâm sàng phổ biến đó là sự hiện diện của sâu ngà sâu trên X quang nhưng không có các triệu chứng đáng kể ở hiện tại hoặc trong quá khứ và tủy vẫn đáp ứng với thử nghiệm tủy. Tất cả các phát hiện khác đều bình thường. Thử nghiệm cuối cùng phải làm đó là loại bỏ hoàn toàn ngà sâu để đánh giá tình trạng tủy. Lộ tủy do ngà mềm là viêm tủy không hồi phục, không lộ tủy là viêm tủy hồi phục. Gây tê chọn lọc Gây tê chọn lọc có thể giúp ích trong xác định vị trí răng đau khi bệnh nhân không thể chỉ ra răng bệnh lý. Nếu nghi ngờ một răng hàm dưới, một mũi gây tê hàm dưới sẽ xác minh ít nhất là vùng bệnh lý nếu đau mất đi sau khi tiêm thuốc tê. Gây tê chọn lọc cho từng răng riêng lẻ không hiệu quả ở hàm dưới. Mũi tê tiêm vào PDL thường gây tê một vài răng. Tuy nhiên nó lại hiệu quả hơn một chút ở hàm trên. Nên tiến hành gây tê từng răng theo trình tự từ răng trước đến răng sau do kiểu phân phối thần kinh cảm giác. Ánh sáng xuyên sợi Ánh sáng xuyên sợi giúp nhận biết nứt dọc thân răng do chỗ nứt không cho ánh sáng truyền qua. Thử nghiệm này sẽ làm cho răng trở thành hai nửa dọc tương phản sáng tối ở vị trí nứt. Răng có nứt dọc thân răng thường nhạy cảm với cắn, nhất là khi có một vật được đặt vào giữa các núm. Đi đến chẩn đoán Quá trình hỏi bệnh và thăm khám sẽ cần mô tả dài hơn nhiều so với khi thực hiện, nhất là khi dùng một mẫu có sẵn để ghi lại. Sử dụng mẫu như ở Hình 5-17 sẽ đảm bảo được không có việc gì bị bỏ sót, và các công đoạn được tiến hành theo trình tự hợp lý để mang lại một bệnh án dễ hiểu ở buổi hẹn đầu tiên. Một khi tất cả các dữ kiện đã được thu thập và tổng hợp lại, chúng phải được xử lý. Hình 5-17 Ví dụ vềmột mẫu dùng cho chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị Cần sắp xếp các phát hiện lâm sàng theo một trật tự hợp lý để đi đến cả chẩn đoán tủy và chẩn đoán mô quanh chóp (xem Bảng 5-1). Các phát hiện không phải khi nào cũng thống nhất do hạn chế của các kỹ thuật chẩn đoán sẵn có và thay đổi trong đáp ứng của bệnh nhân. Các trường hợp khó chẩn đoán May mắn là trong phần lớn trường hợp, nếu hỏi bệnh và thăm khám cẩn thận thì chẩn đoán tình trạng nội nha sẽ tương đối dễ dàng. Một số trường hợp khó chẩn đoán hơn và có thể cần phải chuyển đến chuyên gia nội nha.57 Thông thường nhất, đó là khi khó xác định ví trí nguồn gốc cảm giác đau của bệnh nhân. Trường hợp này hay xảy ra nhất với mô tủy viêm. Một khi phản ứng viêm đã lan tới mô nha chu, vốn được phân phối nhiều receptor nhận cảm cơ học, thì sẽ dễ xác định vị trí đau hơn. Vì vậy, trong một số trường hợp, có thể cần thiết phải điều trị triệu chứng và chờ cho đến khi nguồn gốc của đau trở nên rõ ràng. Một số phát hiện sẽ gợi ý trường hợp khó chẩn đoán. Hộp 5-7 liệt kê các yếu tố mà khi chúng xuất hiện thì cần phải tiếp cận một cách thận trọng hơn. Bên cạnh chẩn đoán ra tình trạng bệnh lý và xác định điều trị nào phải tiến hành, phương pháp điều trị được sử dụng phải phù hợp với nhu cầu và kế hoạch điều trị tổng thể của bệnh nhân. Để đạt được điều này, nha sĩ phải biết chỉ định và chống chỉ định của điều trị tủy và nhận thấy các điều kiện gây cản trở điều trị. Kiến thức này phối hợp với chẩn đoán sẽ quyết định kế hoạch điều trị. LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Quyết định một răng có cần điều trị nội nha hay không sẽ được rút ra trực tiếp từ chẩn đoán (xem Bảng 5-1). Một khi đã xác định được nhu cầu điều trị nội nha, trong phần lớn trường hợp, việc lựa chọn kỹ thuật là tương đối dễ dàng và thường là điều trị tủy trong thân răng (đôi khi gọi là điều trị tủy “thường quy” hay “không phẫu thuật”). Có một chỉ định điều trị phẫu thuật là khi không thể tiếp cận hệ thống ống tủy qua thân răng. Phẫu thuật nội nha và các chỉ định của nó được trình bày ở Chương 20. Độ khó của kĩ thuật điều trị tủy thường quy rất thay đổi nhưng nên được đánh giá trước khi nha sĩ tổng quát xem xét thực hiện điều trị. Một khi đưa ra quyết định rằng điều trị là cần thiết và nha sĩ tổng quát sẽ thực hiện điều trị, nên xem xét kế hoạch điều trị tổng thể của bệnh nhân và xác định vị trí của điều trị nội nha trong đó. Nếu bệnh nhân đang đau hoặc sưng, giải quyết tức thì các triệu chứng này là bắt buộc ngay cả khi quyết định cuối cùng là chuyển bệnh nhân đến chuyên gia nội nha. Cấp cứu nội nha sẽ được xem xét ở Chương 9. Bệnh nhân có quan tâm đến số lượng buổi hẹn cần thiết để hoàn thành thủ thuật. Các bằng chứng hiện có cho rằng điều trị tủy một buổi hẹn và nhiều buổi hẹn có tỉ lệ thành công và tỉ lệ biến chứng sau điều trị như nhau.58-66 Phần lớn bệnh nhân thích điều trị một buổi hẹn hơn; đây là một cách làm phổ biến. Tuy nhiên, có các tình huống đòi hỏi nhiều hơn một buổi hẹn duy nhất. Một số trường hợp khá phức tạp hoặc mất thời gian. Liên quan đến vấn đề này và quan trọng nhất là quản lý bệnh nhân và mức độ chịu đựng của bệnh nhân và nha sĩ. Nếu xảy ra tình trạng mệt mỏi trong một buổi hẹn, buổi hẹn đó sẽ kết thúc, hàn tạm, và lên lịch một buổi hẹn khác. Một tình huống khác đó là bệnh nhân có triệu chứng quanh chóp trầm trọng hoặc rỉ viêm trong ống tủy kéo dài. Đây thường là các cấp cứu, và sức chịu đựng của bệnh nhân có thể thấp. Ngoài ra, các cơn bùng phát giữa các buổi hẹn xảy ra thường xuyên hơn ở trong tình huống này và khó kiểm soát hơn nếu các ống tủy đã được trám bít. Điều trị đặc hiệu Bệnh lý tủy Tủy bình thường hoặc viêm tủy hồi phụcĐiều trị tủy không được chỉ định (nếu bệnh nhân không đề nghị). Ở các bệnh nhân có viêm tủy hồi phục, thường chỉ cần loại bỏ nguyên nhân và sau đó phục hồi. Viêm tủy không hồi phụcĐiều trị tủy với lấy tủy toàn bộ là cách điều trị đối với viêm tủy không hồi phục. Trong các trường hợp cấp cứu và trong các trường hợp dự định can chóp, có thể chỉ định lấy tủy một phần (cắt cụt tủy). Đặt thuốc trong ống tủy không mang lại lợi ích và không nên áp dụng. Tủy hoại tửĐiều trị tủy được chỉ định khi có hoại tử tủy. Bệnh lý quanh chóp Bình thường Không cần điều trị. Viêm quanh chóp có triệu chứng Cần thiết phải loại bỏ tủy viêm hoặc mô hoại tử với một chẩn đoán viêm quanh chóp có triệu chứng. Khi loại bỏ được nguyên nhân của quá trình bệnh lý thì sẽ giải quyết được tình trạng viêm quanh chóp. Viêm quanh chóp không triệu chứng Điều trị đối với viêm quanh chóp mạn giống với viêm quanh chóp cấp. Ít phải quan tâm đến kích thước của tổn thương trên X quang. Các tổn thương với kích thước khác nhau đều sẽ lành thương sau khi điều trị hợp lí (Hình 5-18). Hình 5-18 Do có kích thước lớn, tổn thương này nhiều khả năng là nang chân răng. Tổn thương liên quan đến tủy hoại tử ở răng cửa giữa trái. Mặc dù chồng lên chóp của răng cửa bên cạnh, nhưng tủy không bị ảnh hưởng và vì vậy không cần điều trị. Điều trị tủy răng cửa giữa trái một cách hợp lý sẽ làm tiêu nang mà không cần phẫu thuật. Áp xe chóp cấp Điều trị cơ bản đối với áp xe chóp cấp tương tự như các bệnh lý nói trên với bổ sung là phải dẫn lưu áp xe qua răng hoặc rạch mô mềm. Đôi khi, không thể dẫn lưu bằng các cách trên, do đó các triệu chứng được giải quyết chậm. Áp xe chóp mạn Điều trị cơ bản đối với áp xe chóp mạn tương tự như với các chẩn đoán nói trên ngoại trừ việc dẫn lưu đã được thiết lập một cách tự nhiên. Đường rò thường mất đi sau khi làm sạch và trám bít một vài ngày cho đến một tháng. Nếu đường rò vẫn tồn tại lâu, có thể đã chẩn đoán sai và tổn thương là một áp xe quanh răng. Nên đặt canxi hydroxid trong ống tủy và khoang mở tủy, khoang mở tủy luôn được đóng kín giữa các buổi hẹn. Viêm xương tụ đặc Thể bệnh này cũng không cần điều trị đặc biệt. Bởi vì nó xảy ra cùng với các bệnh lý tủy khác nhau, nên điều trị sẽ thay đổi. Viêm xương tụ đặc mất đi ở khoáng 50% các răng sau khi điều trị tủy thành công. Nếu viêm xương tụ đặc không mất đi thì cũng không có một bất lợi rõ ràng nào cả; không cần phải điều trị thêm trừ khi có các phát hiện khác cho thấy điều trị thất bại. Nhổ răng – Một lựa chọn thay thế điều trị nội nha Lựa chọn thay thế cuối cùng duy nhất đối với điều trị tủy đó là nhổ răng, có thể chỉ định khi có bệnh nha chu nặng đồng hành, yếu tố chi phí, và có thể vì các lý do nào đó trong một kế hoạch điều trị tổng thể. Nếu đã có đau, sẽ không khó khăn để thuyết phục bệnh nhân phải điều trị. Bệnh nhân có thể lựa chọn nhổ răng nhưng không nên cho phép bệnh nhân lựa chọn phương pháp này cho đến khi nha sĩ đã trình bày các hậu quả tai hại của quyết định hủy hoại bản thân này. Các bệnh nhân không có triệu chứng có thể khó thuyết phục chấp nhận điều trị nội nha. Biện pháp tốt nhất là trình bày với bệnh nhân rằng bệnh lý đang tồn tại và sẽ tiến triển đến khi các triệu chứng xuất hiện và khi đó điều trị có thể sẽ khó hơn. NHẬN BIẾT CÁC TRƯỜNG HỢP NÊN CHUYỂN BỆNH NHÂN Bệnh nhân xứng đáng được hưởng chăm sóc sức khỏe với chất lượng tốt nhất có thể. Chuyển bệnh nhân là một phần một phần của chiến lược chăm sóc sức khỏe toàn diện và phù hợp khi nhu cầu của bệnh nhân vượt quá khả năng của nha sĩ tổng quát.67,68 Theo định nghĩa, tiêu chuẩn của chăm sóc sức khỏe có nghĩa là chất lượng của điều trị nội nha mang lại cho bệnh nhân bởi nha sĩ tổng quát phải giống với chuyên gia nội nha. Một số khảo sát kết quả điều trị cho thấy tỉ lệ thành công của điều trị tủy tiến hành bởi nha sĩ tổng quát thấp hơn chuyên gia nội nha.69 Một yếu tố có thể góp phần gây ra điều này đó là một số nha sĩ tổng quát cố thực hiện điều trị vượt quá khả năng của họ. Rõ ràng là cần phải có các tiêu chuẩn khách quan cho các trường hợp cần chuyển bệnh nhân. Xác định độ khó của ca bệnh Hiệp hội Chuyên gia Nội nha Mỹ đã phát triển một hệ thống khách quan xác định độ khó của bất kỳ ca nội nha nào. Nó bao gồm một danh sách liệt kê các yếu tố quan trọng theo một trình tự hợp lý. Mỗi yếu tố được đánh giá bằng điểm số từ 1 đến 3: 1 = không phức tạp, 2 = phức tạp vừa phải, và 3 = phức tạp. Các trường hợp trong đó tất cả các yếu số đều ghi số 1 có thể được điều trị bởi nha sĩ tổng quát. Các trường hợp có từ một yếu tố điểm số 2 trở lên có thể được giải quyết bởi nha sĩ tổng quát có kinh nghiệm hoặc chuyển. Các trường hợp có bất kỳ yếu tố nào ghi số 3 đều nên chuyển tới chuyên gia nội nha. Ban đầu, quá trình đánh giá này có vẻ rắc rối nhưng khi sử dụng chỉ mất vài phút mà lại đảm bảo được phương pháp điều trị khoa học (Hình 5-19). Hình 5-19 Mẫu xác định độ khó/lựa chọn ca bệnh Cân nhắc lập kế hoạch điều trị Chẩn đoánĐiều trị hợp lý luôn theo sau chẩn đoán chính xác. Nhiều thủ thuật được hoàn thành không hợp lý (hoặc không hoàn thành) do chẩn đoán sai. Các chuyên gia nội nha có nhiều kinh nghiệm, và nha sĩ tổng quát có thể không quen với một số vấn đề đặc biệt. Đau lan là một ví dụ điển hình về các trường hợp thường làm nha sĩ khó chẩn đoán. Nếu chưa đi đến chẩn đoán cuối cùng thì không nên điều trị và nên chuyển bệnh nhân (Hộp 5-8). Hộp 5-8 Case: Đau do căn nguyên tâm lý LÝ DO ĐẾN KHÁM Một bệnh nhân nữ 45 tuổi đến khám với lý do đau liên tục, vừa phải, âm ỉ và đôi khi đau nhiều ở khớp thái dương hàm và răng hàm lớn cả 2 bên. Đau bắt đầu cùng với các vấn đề vợ chồng và khó khăn tài chính. Điều trị tủy răng số 3 làm giảm đau tạm thời, cũng như cố định khớp cắn và điều trị dược lý tình trạng suy nhược. Tuy nhiên, sau đó lại đau trở lại. KHÁMKhám lâm sàng và X quang răng đều không thấy bất thường. Răng số 3 được điều trị thành công. Sờ khớp thái dương hàm không thấy bất thường. Hỏi bệnh kỹ hơn phát hiện tình trạng stress sau tan vỡ hôn nhân. CHẨN ĐOÁN Đau miệng mặt do căn nguyên tâm lý (sơ bộ). NGUYÊN NHÂN Đau phát sinh từ các trung tâm thần kinh cao hơn và có thể hoàn toàn là cảm xúc. Nhiều loại điều trị chỉ hiệu quả ngắn bởi vì chúng tác động lên các trung tâm cao hơn của hệ thần kinh trung ương. ĐIỀU TRỊ Giảm đau lâu dài phụ thuộc vào vấn đề cảm xúc duy trì các thay đổi ở hệ thần kinh trung ương có bị loại bỏ hay không hoặc phụ thuộc vào bệnh nhân có chấp nhận các chiến lược điều trị đàn áp hay không. Bệnh nhân được giải thích cẩn thận về đau do tâm lý. Cụ thể là sự đóng góp của cả thành phần hữu cơ và tâm lý vào cảm giác đau. Bệnh nhân đang đau, nhưng do không có nguyên nhân hữu cơ nào rõ ràng, nên can thiệp điều trị nha khoa sẽ không mang lại giảm đau dài hạn. Giải quyết thành phần cảm xúc của đau với sự giúp đỡ của bác sĩ, gia đình và các hỗ trợ khác có thể sẽ hiệu quả. Các thuốc chống trầm cảm kê bởi bác sĩ hầu như sẽ luôn là một thành phần của quá trình điều trị. Tình trạng nội nha-nha chuNếu không chắc chắn vấn đề thuộc về nội nha hay nha chu (hoặc có một nguyên nhân khác), nên chuyển bệnh nhân. Chẩn đoán phân biệt các tổn thương nha chu và nội nha được trình bày ở Chương 6. Tiêu mô cứngTiêu có thể là nội tiêu hoặc ngoại tiêu. Tất cả các trường hợp tiêu làm thủng chân răng (thông tủy-nha chu) đều phức tạp. Ngoại tiêu có thể là một trong số các dạng sau:
Bệnh nhân có tiêu mô cứng, dù là nội tiêu hay ngoại tiêu, đều có nguy cơ cao và nên được chuyển để đánh giá và điều trị (Hình 5-20). Nội tiêu ít có thể không gây phức tạp cho điều trị, nhưng ngoại tiêu chóp có thể làm biến đổi mạnh hình thể của ống tủy. Một cấu trúc vốn tròn có thể trở nên không đều gây khó làm sạch và trám bít. Tiêu chóp nhiều tốt nhất là nên chuyển bởi vì giải phẫu của chóp đã bị biến đổi. X quangCần phải có các phim chẩn đoán và phim làm việc với chất lượng tốt. Các đặc điểm của bệnh nhân như phản xạ nôn, và giải phẫu miệng (ví dụ, vòm miệng nông, cung răng rộng và hẹp) có thể cản trở việc chụp X quang. Các khó khăn cho quá trình điều trịTiền sử y tế và sức khỏeNha sĩ tổng quát có thể phải làm việc với các bệnh nhân cần uống thuốc trước khi điều trị nha khoa và các bệnh nhân có các bệnh y khoa ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị. Cần phải đánh giá mức độ nặng của bệnh. Ở các bệnh nhân có bệnh y khoa nặng, tốt nhất là nên chuyển đến chuyên gia nội nha. Chuyên gia nội nha nói chung sẽ điều trị hiệu quả hơn và dự phòng, kiểm soát tốt hơn đối với các biến chứng trong quá trình điều trị. Hạn chế về thể chấtNếu bệnh nhân không thể ngồi đúng tư thế trên ghế răng hoặc mở miệng không đủ rộng để làm việc, nên cân nhắc chuyển bệnh nhân. Hình 5-20 A, Các phức tạp gây ra bởi chấn thương. Điều trị trước đây của răng cửa giữa và bên. Răng cửa giữa còn lại có triệu chứng, nhạy cảm khi gõ và không đáp ứng với thử tủy. Răng cửa bên gần kề có nội tiêu (mũi tên) vốn không có triệu chứng. Cần phải điều trị làm sạch hoàn toàn và tạp hình ống tủy bất thường thấy trên phim trước điều trị. B, Đây là ca bệnh có độ khó cao. Xem xét khả năng gây tê tại chỗMột số bệnh nhân khai báo “dị ứng” với thuốc tê tại chỗ. Một phản ứng dị ứng thực sự với các thuốc tê tại chỗ thông dụng, nhất là các amid, hầu như không có.7 Chứng tim đập nhanh (tachycardia) thường bị nhầm với dị ứng. Bệnh nhân có thể khai báo phản ứng phụ của một thuốc tê với epinephrine. Đây hầu như là do sợ hãi và không thực sự là “dị ứng”. Khó khăn trong gây tê có thể làm bệnh nhân từ trạng thái hợp tác chuyển sang trạng thái sợ hãi. Khi gặp phải khó khăn trong gây tê sâu, nên xem xét chuyển bệnh nhân. Xem xét khả năng phục hồiSâu răng hoặc vỡ răng nặng do chấn thương có thể làm cho việc cách ly hay phục hồi răng trở nên khó khăn. Giải phẫuBuồng tủyKhi răng già đi, buồng tủy sẽ thu hẹp lại. Cần phải xem xét kích thước buồng tủy và sỏi tủy, cũng như mức độ vôi hóa trong hệ thống ống tủy. Vôi hóa ống tủySự hình thành ngà thứ phát và có thể cả ngà thứ ba làm hẹp các ống tủy, đôi khi đến một mức độ làm cho các ống tủy không thấy được trên X quang (Hình 5-21 và 5-22). Hình 5-21 A, Vùng thấu quang quanh chóp (A) và thấu quang phía gần ở 1/3 chóp (B). Các ống tủy vôi hóa, chân thì răng hẹp, và có gợi ý về một chỗ lõm sâu ở phía gần 1/3 thân (C). Răng lại được làm chụp, do đó khó mở tủy. Trường hợp này được xem là có nguy cơ cao. B, Phim sau điều trị, vùng thấu quang phía gần do chân ngoài ngắn hơn vài mm so với chân trong, cong nhiều về phía xa. Nha sĩ phải kiểm soát được các vấn đề phát sinh trong quá trình điều trị. Hình 5-22 Buồng tủy và ống tủy bị thoái hóa vôi, trường hợp này được xem là nguy cơ rất cao. Độ cong của chân răngỐng tủy hiếm khi thẳng, mặc dù hình ảnh của chúng có thể thẳng trên phim X quang chụp từ phía trước. Các yếu tố ảnh hưởng đến độ cong bao gồm hướng, mức độ, và số lượng chỗ cong. Hiện tượng uốn ngược lại của các chân gần răng cối lớn hàm dưới trong đó các chóp răng gập lại về phía nhau là rất phổ biến. Cong kiểu lưỡi lê rất khó để tiếp cận và sửa soạn (Hình 5-23 và 5-24). Hình 5-23 A, Răng vẹo ở 1/3 chóp. Mức độ và vị trí của chỗ cong ở trường hợp này cho thấy cần phải thận trọng và nên cân nhắc chuyển bệnh nhân. B, Quan sát phim sau điều trị, chú ý rằng chỗ cong ở 1/3 chóp vẫn được duy trì. Hình 5-24 A, Chân gần ngoài cong rất mạnh. Trường hợp cong gần 90 độ này được coi là có nguy cơ rất cao và nên xem xét chuyển bệnh nhân. B, Chú ý độ cong của chân xa ngoài trên phim X quang sau điều trị. Số lượng ống tủyMột quy tắc đó là phải luôn nghĩ rằng có thêm chân răng hoặc ống tủy trừ khi phim X quang trước điều trị cho thấy rõ ràng số lượng ống tủy; bởi vì trên thực tế có thể tồn tại nhiều ống tủy hơn bình thường (Hình 5-25). Sẽ gặp phải khó khăn với các răng nhiều ống tủy. Ví dụ, nhiều răng cửa hàm dưới có 2 ống tủy, và răng cối nhỏ hàm dưới có thể có nhiều ống tủy. Một tỉ lệ đáng kể các răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có 2 ống tủy ở chân xa, và chân gần ngoài của răng cối lớn hàm trên thường có 2 ống tủy. Hình 5-25 Răng hàm lớn hàm dưới “có thêm” một chân xa trong, trường hợp này được xem là có nguy cơ cao Chiều dài chân răngCác chân răng quá ngắn hay quá dài có thể gây khó khăn cho điều trị. Vị trí răngNói chung, răng hàm lớn thứ hai và thứ ba, nhất là ở hàm trên, đều khó tiếp cận, đặc biệt là ở bệnh nhân há miệng hạn chế. Răng cối lớn thứ hai hàm trên lệch má sẽ gây ra nhiều vấn đề đối với điều trị. Răng xoay, nghiêng, hoặc chen chúc cũng có thể làm cho việc cách ly và tiếp cận trở nên phức tạp, cũng như cản trở làm sạch và tạo hình hay trám bít. Mức độ đóng chópKích thước của lỗ chóp cũng có liên quan đến độ khó của ca bệnh. Các răng mới mọc với chóp chưa trưởng thành là khá phức tạp và thường đòi hỏi các thủ thuật đặc biệt. Kết quả và thời gian điều trị là không đoán trước được; các răng này tương đối khó kiểm soát (xem Chương 2). Các vấn đề ở các răng trong đó kích thước lỗ chóp ban đầu nằm trong khoảng trâm cỡ 50 và 70 được xếp loại là nguy cơ cao. Giải phẫu bất thườngCác hình dạng bất thường của răng thường gây khó khăn cho điều trị (Hình 5-26). Hình 5-26 Các khó khăn do giải phẫu. A, Răng trong răng dẫn đến thông và hậu quả là hoại tử tủy. Sự hình thành ngà không hoàn toàn và giải phẫu trong bất thường làm cho việc làm sạch, tạo hình và trám bít các răng này trở nên khó khăn. Kích thước của tổn thương không chống chỉ định điều trị không phẫu thuật. B, Răng hàm lớn thứ ba này có một chân rất cong và vị trí răng lại ở phía sau nên điều trị sẽ rất khó khăn. Các yếu tố khácCác phục hồi có sẵnNhiều răng cần điều trị tủy có phục hồi dạng đúc. Khoan qua vàng là dễ hơn so với các kim loại phải quý kim. Sứ thì hơi yếu và có thể nứt hoặc vỡ. Nếu răng là trụ của cầu, mở tủy có thể làm yếu toàn bộ đơn vị. Thông thường hình dạng của phục hồi không khớp với giải phẫu ban đầu của thân răng, và khó xác định vị trí buồng tủy. Khi không thấy được buồng tủy và các lỗ ống tủy trên phim trước điều trị hoặc không chắc chắn về giải phẫu của răng nằm bên dưới phục hồi, nên chuyển bệnh nhân. Điều trị tủy trước đâyĐiều trị lại một răng đã được điều trị nội nha thường khó và nên chuyển bệnh nhân. Nha sĩ tổng quát có thể thực hiện điều trị nội nha lại nếu chỉ có một ống tủy duy nhất và vật liệu trám bít là gutta percha. Các trường hợp khác khó khăn hơn; chuyên gia nội nha sẽ có kinh nghiệm với các trường hợp này (Hình 5-27). Hình 5-27 A, Điều trị tủy trước đây với trám bít quá ngắn. Chân gần bị khấc. Răng nhạy cảm khi gõ, ngoài ra còn có thấu quang quanh chóp chân xa. Các trường hợp điều trị nội nha lại như thế này nên xem là có nguy cơ cao hoặc rất cao. B, Một nha sĩ kinh nghiệm tiến hành điều trị lại, chuyển bệnh nhân trong ca này là thận trọng. Chấn thươngChấn thương do va chạm cần điều trị sơ cấp (cấp cứu) và điều trị thứ cấp (kết thúc). Điều trị sơ cấp, thường thực hiện bởi nha sĩ tổng quát, có thể bao gồm di chuyển răng về vị trí cũ, cắm lại răng, cố định, xử lý lộ tủy, và khâu các vết rách mô mềm. Với điều trị thứ cấp, bệnh nhân nên được chuyển đến chuyên gia nội nha, người có thể đưa ra một lịch trình dài hạn phù hợp để kiểm soát, tái khám, hoặc điều trị khi cần. Một số thay đổi có thể diễn ra chậm hơn. Các biến chứng có thể bao gồm đổi màu thân răng, viêm tủy, tiêu chân răng, vôi hóa buồng tủy và ống tủy, và nứt gãy chân răng. Một số trong số các thay đổi này xảy ra chậm, và các trường hợp này cần phải theo dõi lâu dài. Nứt vỡ răngCác răng bị nứt hoặc vỡ thường khó chẩn đoán và điều trị. Triệu chứng có thể thay đổi từ đau mơ hồ khi nhai cho tới đau tủy hay triệu chứng quanh chóp mạnh. Cần phải đi đến chẩn đoán xác định trước khi điều trị; sau đó phải xác định tiên lượng bệnh dựa trên mức độ nứt vỡ (xem Chương 7). Cấp cứuNha sĩ tổng quát phải có khả năng chẩn đoán và xử lý được hầu hết các cấp cứu không phức tạp trước điều trị, giữa các buổi hẹn, và sau khi trám bít. Tuy nhiên, nhiều vấn đề phức tạp hơn có thể xảy ra. Ví dụ, nếu nha sĩ tổng quát không thể kiểm soát tâm lý của bệnh nhân hoặc không thể gây tê sâu, bệnh nhân nên được chuyển. Nếu đau hoặc sưng vẫn tiếp diễn sau khi điều trị cấp cứu và nha sĩ tổng quát không thể hỗ trợ bệnh nhân, nên hỏi ý kiến chuyên gia nội nha hoặc chuyển bệnh nhân. Các tai biến do điều trị Gãy dụng cụ hoặc tắc ống tủy Gãy dụng cụ hoặc tắc ống tủy vì lý do khác sẽ có tiên lượng rất xấu. Có thể áp dụng nhiều giải pháp khác nhau và mỗi giải pháp đều cần có chuyên môn của chuyên gia nội nha. Tạo khấc Nếu một ống tủy bị khấc ở vị trí cách xa chiều dài làm việc, tiên lượng thường xấu (xem Hình 5-27). Nha sĩ tổng quát nên chuyển bệnh nhân đến chuyên gia nội nha. Ông tủy bị khấc không quá xa chiều dài làm việc có thể được trám bít dễ hơn, và bệnh nhân có thể được điều trị bởi nha sĩ tổng quát. Nếu sau đó cần phải điều trị nội nha lại hoặc phẫu thuật thì nên chuyển bệnh nhân. Thủng Các trường hợp có thủng chân hoặc thân răng thì có nguy cơ cao. Bệnh nhân nên được chuyển. Phụ thuộc vào kích thước, vị trí, và vai trò của răng trong chiến lược điều trị, có thể lựa chọn một số phương pháp điều trị. Các phương pháp này, cũng như việc đánh giá lâu dài, nói chung vượt quá chuyên môn của nha sĩ tổng quát. Không lành thương Đau kéo dài Nếu đau hoặc sưng vẫn tồn tại kéo dài hay tiến triển sau điều trị, nên chuyển bệnh nhân hoặc hỏi ý kiến chuyên gia nội nha. Các triệu chứng trên có thể là do một số nguyên nhân: làm sạch không đủ, vi rò thân răng, trám bít không đủ, sót ống tủy, nứt chân răng, vân vân. Có thể sẽ phải điều trị nội nha lại, can thiệp phẫu thuật, thậm chí là nhổ răng. Tổn thương quanh chóp kéo dài Nếu tổn thương quanh chóp vẫn tồn tại kéo dài hay tiến triển sau điều trị tủy, có thể cần phải hỏi ý kiến chuyên gia nội nha. Chuyên gia nội nha có thể điều trị lại, thực hiện phẫu thuật, hoặc đưa ra lời khuyên cho nha sĩ tổng quát về phương pháp phù hợp để giải quyết vấn đề. Tổn thương quanh răng kéo dài Nếu tổn thương do nguyên nhân nội nha vẫn còn khi thăm dò túi lợi hoặc đường rò không mất đi sau điều trị, bệnh nhân nên được chuyển. Ngoài ra, khi thăm dò túi lợi phát hiện ra tổn thương mới hoặc có đường rò mới thì nghĩa là điều trị thất bại, nên xem xét chuyển bệnh nhân. Chuyển bệnh nhân trong quá trình điều trị Thời điểm chuyển bệnh nhân là quan trọng. Một quan điểm tồi đó là bắt đầu điều trị với ý nghĩ rằng nếu các vấn đề phát sinh, có thể chuyển bệnh nhân ở thời điểm đó. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị, các vấn đề ngoài ý muốn có thể xảy ra dẫn đến cần phải chuyển bệnh nhân, nha sĩ tổng quát sẽ gọi cho chuyên gia nội nha và giải thích với bệnh nhân. Lý do có thể dẫn đến phải chuyển bệnh nhân ở giữa quá trình điều trị bao gồm cơn bùng phát (đau hoặc sưng), tai biến do điều trị, không thể gây tê đủ, và các yếu tố khác gây cản trở điều trị tủy. Chuyển bệnh nhân đến chuyên gia nội nha Hầu hết bệnh nhân sẽ hiểu và đồng ý chuyển. Sau khi giải thích ngắn gọn về điều trị cần thiết và các lựa chọn, có thể đưa ra một lời giải thích đơn giản: “Cô Jones, bởi vì loại điều trị này khá phức tạp, cô cần phải nhận được kết quả tốt nhất có thể. Tôi muốn cô đến gặp nha sĩ Smith. Nha sĩ Smith là một chuyên gia trong lĩnh vực này, và đến gặp chuyên gia là vì lợi ích của cô. Khi nha sĩ Smith đã hoàn thành điều trị tủy, cô sẽ quay trở lại đây để tôi phục hồi răng cho cô.” Việc nha sĩ tổng quát cần làm Nên gửi thư hoặc email cho chuyên gia nội nha các hướng dẫn được trình bày rõ ràng và các phim X quang cần thiết (phim gốc hoặc bản sao). Các hướng dẫn trên nên đề cập đến vai trò của răng trong kế hoạch điều trị tổng thể. Việc chuyên gia nội nha cần làm Chuyên gia nội nha phục vụ cả bệnh nhân và nha sĩ gửi bệnh nhân đến. Chuyên gia nội nha có trách nhiệm với cả hai; phải mang lại điều trị thích hợp và giao tiếp với nha sĩ tổng quát, cũng như với bệnh nhân. Khi điều trị đã hoàn thành, nha sĩ tổng quát cần phải nhận được xác nhận từ chuyên gia nội nha kèm theo phim X quang trám bít. Cần trình bày thêm về việc răng được điều trị như thế nào, các lần tái khám dự tính, tiên lượng (cả ngắn hạn và dài hạn), và các phát hiện hoặc tình huống bất thường. Trước và trong điều trị, chuyên nha nội nha giải thích tất cả các mặt quan trọng của thủ thuật và kết quả dự tính với bệnh nhân. Sau khi hoàn thành điều trị, trình bày với bệnh nhân về tiên lượng, tái khám, và sự cần thiết phải quay trở lại nha sĩ tổng quát để tiếp tục kiểm soát và thực hiện các thủ thuật khác trong tương lai. |
